（浙江省杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310008）

現(xiàn)階段我國醫(yī)療水平得到大大提高，減輕分娩疼痛、降低剖宮產(chǎn)率及對婦女盆底功能進(jìn)行保護(hù)已經(jīng)成為了人們普遍關(guān)注的問題，特別是和婦女生活質(zhì)量關(guān)系密切的產(chǎn)后盆底功能[1]。盆底功能損傷或者功能缺陷造成的大便失禁、尿失禁、盆底器官脫垂及性功能障礙等均屬于盆底功能障礙性疾病，可導(dǎo)致產(chǎn)后產(chǎn)婦生活質(zhì)量下降。水中待產(chǎn)分娩是在水中完成分娩過程的一種新型人性化分娩方式，可減輕產(chǎn)婦分娩痛苦，但對產(chǎn)后婦女盆底功能影響方面尚無明確定論。有部分學(xué)者認(rèn)為[2]，初產(chǎn)婦產(chǎn)程較長，水中接生監(jiān)護(hù)難度大，且產(chǎn)后出血量不易估量，所以更適合采用水中待產(chǎn)分娩的方式。本文主要是研究在陰道分娩情況下水中待產(chǎn)及常規(guī)待產(chǎn)對產(chǎn)后近期盆底功能及新生兒安全的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年11月-2017年3月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的初產(chǎn)婦200例為研究對象，均自愿且滿足自然分娩條件，根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為兩組，觀察組80例，對照組120例。觀察組年齡21～38歲，平均（26.17±2.15）歲；孕周38～41周，平均（39.11±1.04）周；產(chǎn)婦體重指數(shù)21～36 kg/m2，平均（27.56±1.97）kg/m2；新生兒體重2.0～3.9 kg，平均（3.0±0.5）kg。對照組年齡21～37歲，平均（26.19±2.14）歲；孕周37～42周，平均（39.14±1.03）周；產(chǎn)婦體重指數(shù)22～36 kg/m2，平均（27.59±1.96）kg/m2；新生兒體重2.0～4.0 kg，平均（3.1±0.4）kg。兩組產(chǎn)婦均為足月單胎，選擇陰道自然分娩，無器械助產(chǎn)，宮高腹圍無異?，F(xiàn)象，超聲證實孕周符合。排除先兆早產(chǎn)、前置胎盤、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水量異常、妊娠期糖尿病等產(chǎn)婦；排除孕前有大便失禁、尿失禁、盆腔手術(shù)史、盆腔脫垂病史產(chǎn)婦。本次研究產(chǎn)婦均自愿參與本次研究，且自愿簽署知情同意書。兩組研究產(chǎn)婦年齡、新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

觀察組選擇水中待產(chǎn)分娩，即孕產(chǎn)婦宮口開至6 cm，排便后安排溫水淋浴，需常規(guī)實施人工破膜，對羊水情況進(jìn)行探查。具體操作：當(dāng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張≥3 cm之后，對其陰道進(jìn)行消毒、檢查，在2次宮縮前用左手中指、食指進(jìn)入陰道內(nèi)，右手持齒鉗鉗夾將胎膜撕開，并用手指擴(kuò)大破口，破膜后手指在陰道內(nèi)停留，經(jīng)過1、2次宮縮后可將手指取出，并且密切注意觀察產(chǎn)婦羊水流出量、顏色等。之后開展常規(guī)胎心監(jiān)測，胎心無異?，F(xiàn)象后入水，將水溫保持在35～38℃，選自由體位，每入水2 h后進(jìn)行20～30 min的走動。在產(chǎn)程中助產(chǎn)士需要對產(chǎn)婦進(jìn)行全程陪伴，并對孕婦各項生命體征、胎兒胎心進(jìn)行監(jiān)測，及時處理產(chǎn)婦的不良主訴，提高產(chǎn)婦自然分娩信心。進(jìn)入第2產(chǎn)程后，醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)產(chǎn)婦正常使用腹壓，注意控制胎頭娩出速度，待胎兒分娩之后可將產(chǎn)婦出水移至產(chǎn)床處理胎盤。對照組選擇常規(guī)待產(chǎn)分娩，就是選擇自由體位，進(jìn)入第2產(chǎn)程后移至產(chǎn)床開始分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

①壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）發(fā)生率[3]：初產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d根據(jù)其臨床癥狀、尿墊試驗結(jié)果對SUI進(jìn)行診斷，并依據(jù)產(chǎn)婦殘余尿結(jié)果對充溢性尿失禁進(jìn)行排除。②盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse,POP）發(fā)生率[4]：按照盆腔器官脫垂定量分度法（pelvicorgan prolaps quantification,POP-Q）評分對盆腔器官脫垂進(jìn)行診斷。0度表示未脫垂；Ⅰ度表示脫垂和處女膜距離在1 cm以上；Ⅱ度表示脫垂和處女膜距離在1 cm以內(nèi)；Ⅲ度表示脫垂和處女膜距離保持在1～2 cm；Ⅳ度脫垂最遠(yuǎn)在2 cm以上，陰道完全或幾乎脫垂。③盆底電生理指標(biāo)[5]：采用PHENNIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀對產(chǎn)婦盆底肌力測試，盆底肌肉組織Ⅰ、Ⅱ類肌纖維總共分為0～Ⅴ級，復(fù)查時要求產(chǎn)婦將膀胱排空，上檢查臺后取膀胱截石位，將檢測探頭置入陰道內(nèi)，按照要求對產(chǎn)婦盆底深度及淺部肌層進(jìn)行檢測，深部肌層振動幅度超過40%；淺部肌層振動幅度在60%～100%范圍內(nèi)，按照此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)時間1～5 s分別和Ⅰ～Ⅴ級進(jìn)行對應(yīng)，0級表示無收縮，正常肌力可持續(xù)5 s時間。④新生兒窒息[6]：根據(jù)新生兒Apgar評分進(jìn)行判斷，該評分內(nèi)容主要包括新生兒出生1 min、5 min后的呼吸、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力及皮膚顏色等內(nèi)容，Apgar評分為8～10分表示無窒息；Apgar評分為4～7分表示新生兒輕度窒息；Apgar評分為0～3分表示新生兒重度窒息。除此之外，還要統(tǒng)計兩組新生兒感染情況。⑤盆底肌肌電、盆底肌壓力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.5統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI和POP發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)后SUI和POP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI和POP發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底組織肌纖維肌力比較

兩組盆底組織Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表2、3。

2.3 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電、盆底肌壓力比較

兩組盆底肌肌電、盆底肌壓力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表4。

2.4 兩組新生兒情況比較

觀察組新生兒Apgar評分為（9.11±1.82）分，對照組新生兒Apgar評分為（9.08±1.83）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.114，P=0.909）。另外，兩組新生兒窒息率、感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底組織Ⅰ類肌纖維肌力比較 例（%）

表3 兩組產(chǎn)婦盆底組織Ⅱ類肌纖維肌力比較 例（%）

表4 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電、盆底肌壓力比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電、盆底肌壓力比較（±s）

組別 盆底肌肌電/μV 盆底肌壓力/mmHg觀察組（n=80） 8.3±4.3 26.1±2.4對照組（n=120） 12.5±5.2 38.9±2.4 t值 4.835 7.259 P值 0.000 0.000

表5 兩組新生兒情況比較 例（%）

3 討論

減輕分娩疼痛程度、降低剖宮產(chǎn)率及保護(hù)婦女盆底功能是醫(yī)療水平提高后廣大產(chǎn)婦提出的普遍要求，預(yù)防婦女盆底障礙性疾病、保護(hù)女性盆底功能成為了臨床研究工作重點[7]?，F(xiàn)階段，無痛分娩技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣，得到了廣大孕產(chǎn)婦的支持，其中應(yīng)用最為廣泛的就是水中分娩鎮(zhèn)痛及藥物鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果也較為理想，但上述無痛分娩方式對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響還不是很明確，部分學(xué)者認(rèn)為水中分娩存在一定局限性，可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率[8]。但初產(chǎn)婦存在產(chǎn)道及會陰條件差的特點，且產(chǎn)程較長，與水中分娩相比，在水中待產(chǎn)更為合適。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示[9]，我國剖宮產(chǎn)率達(dá)到了46.5%，剖宮產(chǎn)率高于其他國家，這主要是受社會因素影響，初產(chǎn)婦不能忍受分娩所經(jīng)歷的漫長過程，所有要求采用剖宮產(chǎn)分娩。國內(nèi)外資料顯示[10-12]，水中鎮(zhèn)痛及藥物鎮(zhèn)痛可減少部分產(chǎn)婦因不能忍受分娩疼痛造成的剖宮產(chǎn)例數(shù)，本文研究的水中待產(chǎn)分娩方式，主要是產(chǎn)婦在水中可以取自由體位，配合適宜的水溫，初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中消耗大量體力，水中待產(chǎn)可以幫助產(chǎn)婦消除疲勞、舒緩肌肉、放松心情，使產(chǎn)婦無論是在生理上還是心理上都更加適應(yīng)漫長的產(chǎn)程，減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能性。

本研究觀察組盆底組織Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力情況均優(yōu)于對照組，且盆底肌肌電、盆底肌壓力改善效果好，由此可見，水中待產(chǎn)分娩方式可以減少對盆底功能的影響。妊娠期及分娩期產(chǎn)婦盆底功能受損原因分析：①妊娠期產(chǎn)婦持續(xù)性的子宮增加可對盆底支持系統(tǒng)造成不同程度的牽拉，從而引起盆底功能慢性損傷現(xiàn)象；②孕產(chǎn)婦進(jìn)入分娩期，胎頭對軟產(chǎn)道造成擠壓，進(jìn)一步加重了對盆底肌肉的牽拉，可引起盆底功能的機(jī)械性損傷。盆底功能損傷過程中，產(chǎn)婦盆底基層逐漸變薄，張力逐漸下降，慢慢使盆底神經(jīng)再神經(jīng)化發(fā)生改變；③妊娠及分娩過程，也可導(dǎo)致盆底組織出現(xiàn)代償及失代償重塑[13]；④產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦盆底功能可得到修復(fù)，但其修復(fù)程度也跟個人因素有關(guān)，盆底功能損傷較輕的產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d基本上盆底組織功能可以完全恢復(fù)，但損傷較重產(chǎn)婦還存在不同程度的盆底功能缺陷[14]。盆底電生理指標(biāo)是現(xiàn)階段檢測盆底障礙性疾病敏感性最高的指標(biāo)，可以準(zhǔn)確地對產(chǎn)婦盆底功能進(jìn)行評估。根據(jù)觀察組及對照組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力情況可以看出，對照組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力損傷情況要重于觀察組，這主要是由于水中待產(chǎn)分娩可一定程度降低分娩過程中的會陰側(cè)切率，會陰側(cè)切可對產(chǎn)婦盆底肌肉組織完整性及會陰神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能造成破壞，特別是對肛提肌完整性及支配肛提肌的會陰神經(jīng)損傷更為嚴(yán)重，所以可導(dǎo)致產(chǎn)后產(chǎn)婦盆底組織功能恢復(fù)慢，出現(xiàn)盆底肌力下降現(xiàn)象。

本研究得出觀察組產(chǎn)后SUI和POP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[15]，全球有70%的女性有盆底障礙性疾病，其中大部分患者患有POP，且產(chǎn)婦年齡越大、分娩次數(shù)越多，其POP發(fā)生率就越高，臨床癥狀也越嚴(yán)重，可影響到女性正常生活。水中待產(chǎn)可以降低SUI和POP發(fā)生率主要是由于這種待產(chǎn)方式可以一定程度降低第3產(chǎn)程中會陰組織基質(zhì)金屬蛋白酶1的表達(dá)率，提高基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物1，削弱盆底結(jié)締組織膠原降解的過程，減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底電生理指標(biāo)損傷程度，降低SUI和POP發(fā)生率，有良好的盆底組織保護(hù)作用[16]。除此之外，觀察組新生兒窒息率與感染率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，測得新生兒CPR為5.6 mg/L、白細(xì)胞計數(shù)為16.7×109個/L，說明水中待產(chǎn)分娩方式可一定程度緩解產(chǎn)婦心理及生理上的不適感，且對盆底組織功能影響小，分娩時轉(zhuǎn)入產(chǎn)床進(jìn)行分娩，對新生兒的安全無較大的影響。

綜上所述，水中待產(chǎn)分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底功能影響較小，產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI和POP發(fā)生率低，且不會影響新生兒安全性，屬于一種安全、舒適的待產(chǎn)方式，臨床推廣價值高。