（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科，廣西 南寧 530021）

輸尿管鏡碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，與開放手術(shù)相比優(yōu)勢明顯，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，是大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者的首選方法，尤其是中下段結(jié)石[1]。然而術(shù)后仍存在發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險，其中全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是最常見的并發(fā)癥之一。SIRS是由于機(jī)體受到嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、缺氧或再灌注損傷時出現(xiàn)的失控性全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步可發(fā)展為膿毒血癥，其死亡率高達(dá)20%～40%[2-3]。這不僅嚴(yán)重影響手術(shù)治療的效果，更威脅著患者的生命安全。分析輸尿管鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期SIRS發(fā)生的危險因素對SIRS的預(yù)防和治療具有重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院采用逆行輸尿管鏡治療的206例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，探討及分析術(shù)后并發(fā)SIRS的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年12月在本院確診為輸尿管結(jié)石并接受輸尿管鏡碎石術(shù)治療的患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前發(fā)熱；②合并腫瘤疾病；③長期使用免疫抑制劑或激素，免疫功能低下；④合并嚴(yán)重心肺功能不全或腎衰竭；⑤術(shù)前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)未在正常范圍的；⑥合并其他感染性疾病；⑦合并腎結(jié)石，且需要進(jìn)一步處理的?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)性血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系B超，泌尿系造影或CT等檢查以明確診斷，評估手術(shù)指征；詳細(xì)詢問患者的既往史及疾病史，獲取詳細(xì)的相關(guān)臨床信息，排除其他感染可能。結(jié)石大小用結(jié)石負(fù)荷表示，為全部結(jié)石的長和寬度之和，術(shù)前因素還包括是否合并有腎積水，術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果以及腎功能情況等。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性的患者予敏感抗生素治療后再擇期手術(shù)，尿培養(yǎng)陰性者術(shù)中給予預(yù)防性抗生素。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均再次行腹部平片或B超檢查以明確結(jié)石位置。手術(shù)均由本院4位有資質(zhì)的泌尿外科醫(yī)生完成?；颊呗樽沓晒笕〗厥唬谝簤汗嘧⒈脦椭陆?jīng)尿道置入WOLF 9.8輸尿管鏡至膀胱，找到患側(cè)輸尿管口后在斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，邊沖水邊緩慢進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，調(diào)低或關(guān)閉灌注泵流速，仔細(xì)觀察結(jié)石的大小、結(jié)石與輸尿管黏膜關(guān)系以及周圍是否存在息肉等情況，然后退鏡，放置4 F輸尿管導(dǎo)管后重新進(jìn)鏡。結(jié)石處理方法：先采用氣壓彈道或鈥激光盡可能將結(jié)石直徑擊碎至3 mm以下，較大結(jié)石應(yīng)用取石鉗取出，2 mm以下的碎石屑術(shù)后可隨尿液排出。術(shù)中注意調(diào)整水泵流量及壓力，防止結(jié)石反流至腎盂。準(zhǔn)確記錄手術(shù)時間，術(shù)后常規(guī)放置雙J管1個月。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后監(jiān)測患者生命體征包括心率、呼吸、體溫情況，并抽血復(fù)查患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原（Procalcitonin,PCT）、細(xì)菌內(nèi)毒素水平。術(shù)后次日復(fù)查腹部正位片了解雙J管位置及有無殘石，無特殊則予以出院。術(shù)后SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或 PaCO2＜32.25 mmHg；④術(shù)后白細(xì)胞 ＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細(xì)胞＞10%。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合≥2項(xiàng)者診斷成立[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步采用Logistic回歸模型進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有206例患者入組本研究。其中，男性121例，女性85例；年齡18～76歲，平均（46.31±11.73）歲；平均結(jié)石大小（2.81±0.94）cm；平均手術(shù)時間（47.35±14.6）min。

根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后33例患者診斷為SIRS（16.02%）。以術(shù)后是否發(fā)生SIRS將患者分為SIRS組和非SIRS組，比較兩組患者間相關(guān)臨床指標(biāo)的差異。兩組的術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)石大小和手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)石大小SIRS組＞非SIRS組，平均手術(shù)時間SIRS組＞非SIRS組。術(shù)后24 h兩組的血PCT、細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SIRS組高于非SIRS組。年齡、性別等其他因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

把以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸逐步分析，SIRS為因變量，賦值是為1，否為0，結(jié)果顯示結(jié)石大小P=0.002]、手術(shù)時間P=0.000]、術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)3.74），P=0.000]、術(shù)后 24 h 血 PCT2.21，11.35），P=0.000]及術(shù)后24 h細(xì)菌內(nèi)毒素2.68（95%CI：1.98，3.40），P=0.000]是 術(shù) 后 發(fā) 生SIRS的危險因素，見表2。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 輸尿管鏡碎石術(shù)后SIRS相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

輸尿管鏡碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石最主要的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)難度低，適宜基層醫(yī)院開展等優(yōu)點(diǎn)。隨著近年該腔鏡技術(shù)的開展普及，輸尿管鏡碎石術(shù)后SIRS逐漸受到臨床醫(yī)生的重視，SIRS進(jìn)一步可發(fā)展為膿毒血癥，SHARMA等[4]報道上尿路結(jié)石行腔內(nèi)取石術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率為4.7%，其致死率高達(dá)66%。因此，研究分析該微創(chuàng)手術(shù)后SIRS的風(fēng)險因素有利于提高SIRS的風(fēng)險意識，早期發(fā)現(xiàn)和及早治療SIRS。國內(nèi)報道輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石術(shù)后SIRS的發(fā)生率為5.0%～17.9%[5]，本研究術(shù)后SIRS的發(fā)生率為16.02%，與相關(guān)報道結(jié)果一致。圍手術(shù)期諸多因素可能影響輸尿管鏡碎石術(shù)SIRS的發(fā)生，既往研究認(rèn)為年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前腎功能不全、輸尿管解剖異常、神經(jīng)源性膀胱、截癱、術(shù)前并發(fā)癥等因素與術(shù)后SIRS發(fā)生率密切相關(guān)[6-9]。但是，不同的研究其結(jié)論并不一致。本研究綜合分析了可能影響術(shù)后SIRS發(fā)生的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)后24 h血PCT及細(xì)菌內(nèi)毒素水平是術(shù)后發(fā)生SIRS的危險因素。

MARGEL等[10]的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石的大小及手術(shù)時間與術(shù)后SIRS發(fā)生率具有顯著相關(guān)性，這與本文的研究結(jié)論一致。較大的結(jié)石感染細(xì)菌數(shù)量與種類較多，手術(shù)中需要更多的時間去處理結(jié)石，術(shù)后感染的概率增大。本研究發(fā)現(xiàn)SIRS組患者手術(shù)時間＞非SIRS組，手術(shù)時間越長，術(shù)中持續(xù)灌注鹽水時間越長，ZHONG等[11]的研究已證實(shí)手術(shù)過程中灌注壓力是影響SIRS發(fā)生的獨(dú)立因素。輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)中需借助灌注泵保持一定的灌注壓力以保證術(shù)野清晰，但由于正常輸尿管腔道較小，灌注液體引流有限，容易造成灌注壓力過高。長時間的持續(xù)灌注，細(xì)菌及其內(nèi)毒素隨灌注液通過損傷的黏膜、淋巴、靜脈竇進(jìn)入血液，機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，過多地釋放細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，引起炎性免疫失控紊亂、發(fā)熱，從而導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。ERDIL等[12]的研究發(fā)現(xiàn)縮短手術(shù)時間可以有效地降低術(shù)后SIRS的發(fā)生率。

本研究表明，術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)是輸尿管鏡碎石術(shù)后SIRS發(fā)生的重要危險因素，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致。BENSON等[13]的研究證實(shí)術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感性抗生素，可以有效減少術(shù)后SIRS的發(fā)生率。但也有部分研究認(rèn)為尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不能作為術(shù)后SIRS的預(yù)測因素[14]，術(shù)前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素雖然可以減少SIRS的發(fā)生率，但不能完全避免。本研究中亦存在類似情況，共有10例術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的患者使用敏感性抗生素后術(shù)后發(fā)生SIRS。其原因有以下幾個方面：①術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果不一致；②手術(shù)碎石過程中會伴有大量細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放，細(xì)菌內(nèi)毒素在SIRS的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，而抗生素對其無效[15-16]；③對于結(jié)石完全堵塞輸尿管導(dǎo)致患腎尿液無法有效引流的患者，經(jīng)腎臟代謝的抗生素難以奏效；這類患者其尿培養(yǎng)往往為假陰性結(jié)果，這也在一定程度上誤導(dǎo)臨床上的治療決策，導(dǎo)致部分術(shù)前尿路感染患者未能得到有效治療。MARGEL等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿培養(yǎng)陰性而結(jié)石培養(yǎng)陽性的患者占比為25%（19/75）。對結(jié)石培養(yǎng)陽性的患者而言，其術(shù)后SIRS的發(fā)生率高于結(jié)石培養(yǎng)陰性的患者。結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果還可以用于指導(dǎo)術(shù)后抗生素的使用，ESWARA等[17]根據(jù)術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，術(shù)后發(fā)生SIRS者病情均得到有效控制。

大量研究表明，PCT和內(nèi)毒素是SIRS發(fā)生的危險因素[18-19]，本研究證明兩者與SIRS存在相關(guān)性。研究表明PCT和內(nèi)毒素在SIRS急性期會出現(xiàn)對數(shù)增長的趨勢。術(shù)中尿液及結(jié)石中的細(xì)菌隨灌注液逆流入血，細(xì)菌死亡后釋放大量內(nèi)毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，可引起SIRS、膿毒癥等全身感染癥狀。正常情況下PCT是在甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)合成，當(dāng)出現(xiàn)全身感染時，隨著細(xì)菌內(nèi)毒素水平升高，PCT亦會在血漿中迅速合成，約12～48 h濃度達(dá)到峰值[20-21]。PCT和內(nèi)毒素兩者的聯(lián)合檢測不僅可以用于預(yù)測SIRS、膿毒血癥的發(fā)生，還可以用于指導(dǎo)術(shù)后抗生素合理使用以及療效判斷，鄧剛等[22]研究發(fā)現(xiàn)上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后膿毒血癥患者經(jīng)有效治療后，3～5 d后PCT水平較初始值下降90%。

本文研究得出：術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)后血PCT及細(xì)菌內(nèi)毒素水平是術(shù)后發(fā)生SIRS的危險因素。以下措施可以減少術(shù)后SIRS的發(fā)生率：①提高碎石技巧，減少入鏡次數(shù)，控制術(shù)中灌注壓力，盡量縮短手術(shù)時間；②術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的患者積極抗感染治療，同時術(shù)后行結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后發(fā)生SIRS者抗生素的使用；③術(shù)后監(jiān)測血PCT和內(nèi)毒素水平等。由于本研究為回顧性分析，存在病例選擇偏倚、術(shù)后未行結(jié)石培養(yǎng)等不足之處，對以上風(fēng)險因素，有待進(jìn)一步建立前瞻性多因素預(yù)測模型進(jìn)行分析。