（南華大學附屬南華醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽 421002）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病和多發(fā)病，又稱為上尿路結(jié)石，好發(fā)于20～40歲青壯年男性，男女兩側(cè)發(fā)病率基本相似，其中雙側(cè)發(fā)病約占2.0%～6.0%[1]，目前發(fā)病率有逐年升高之勢，對患者健康及生活質(zhì)量構(gòu)成極大威脅。輸尿管結(jié)石患者多以腰部絞痛和血尿為主要癥狀，且體力勞動后癥狀加重，如不及時治療可誘發(fā)梗阻、腎積水、感染等并發(fā)癥，直接損害腎臟功能，甚至導(dǎo)致腎衰竭發(fā)生，嚴重威脅患者生命安全[2]。研究顯示[3]，輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石或體外碎石后排出受阻所致，而尿液晶體通過輸尿管較容易，因此原發(fā)性輸尿管結(jié)石相對較少，同時感染以及尿液滯留也可誘導(dǎo)輸尿管結(jié)石發(fā)生。研究證實，選擇有效術(shù)式徹底清除結(jié)石是治療輸尿管結(jié)石的關(guān)鍵，而既往常用的開放式手術(shù)效果欠佳，且存在較高并發(fā)癥風險。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展及完善，多種微創(chuàng)手術(shù)方案逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石，包括腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)（holmium laser lithotripsy,HLL）和氣壓彈道碎石術(shù)（pneumatic lithotripsy,PL）[4]，這兩種碎石方式分別利用脈沖式激光和機械運動原理，都有著較高的碎石效果。但近年來研究指出[5]，輸尿管結(jié)石術(shù)式要求不僅局限于創(chuàng)口微創(chuàng)，同時需最大程度降低手術(shù)對機體的應(yīng)激程度。HLL因其具有穿透深度淺、組織熱損傷輕及安全性高等優(yōu)勢，逐漸得到臨床認可，已被證實為輸尿管結(jié)石有效術(shù)式之一。因此，本研究筆者對HLL和PL在輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用效果展開報道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2017年2月南華大學附屬南華醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者86例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各43例。對照組患者男性35例，女性8例；年齡在21～55歲，平均（41.87±6.95）歲；結(jié)石直徑7～19 mm，平均（11.35±3.16）mm；部位：左側(cè)23例，右側(cè)20例。觀察組患者男性33例，女性10例；年齡22～57歲，平均（42.03±7.12）歲，結(jié)石直徑在6～19 mm，平均（11.31±3.22）mm；部位：左側(cè)22例，右側(cè)21例。納入標準[6]：①均符合輸尿管結(jié)石診斷標準，且經(jīng)B超/排泄性尿路造影（IVU）等影像學檢查證實；②臨床癥狀持續(xù)時間＞2個月且結(jié)石直徑＜20 mm；③無合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾??；④均自愿參加并簽署知情同意書。排出標準：①伴有腎結(jié)石、膀胱結(jié)石等泌尿系其他部位結(jié)石；②合并輸尿管嚴重狹窄、畸形者；③合并嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾?。虎茈p側(cè)輸尿管結(jié)石患者；⑤近期接受抗凝治療或治療依從性差；⑥存在本研究手術(shù)禁忌證。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑及部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行硬脊膜外麻醉或是硬脊膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉處理，同時取膀胱截石位行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，對照組患者接受PL治療，觀察組患者接受HLL治療。PL：將輸尿管鏡在醫(yī)師直視下經(jīng)尿道口緩慢推送至輸尿管，隨后將氣壓彈道碎石探針插入至輸尿管，同時將結(jié)石牢牢擠壓緊于輸尿管壁，采用連續(xù)脈沖模式將結(jié)石直徑碎散至2.0 mm以內(nèi)。HLL：待尿管導(dǎo)管插管成功后，將型輸尿管鏡插入至輸尿管并準確定位結(jié)石，同時罩住結(jié)石，經(jīng)輸尿管開口注入生理鹽水予以低壓灌注擴張，隨后將鈥激光光纖導(dǎo)入至結(jié)石下方，各項參數(shù)設(shè)置：頻率10～20 Hz，能量1.5～2.0 J，將結(jié)石碎散至2.0 mm以內(nèi)。兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置雙J管，同時服用抗生素抗感染1周。

1.3 觀察指標

①兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、即刻清石率、1個月清石率及血尿消失時間；②兩組患者手術(shù)前后的血清皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSHpx）水平；③兩組患者手術(shù)前后的血清白細胞介素2（IL-2）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素10（IL-10）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平；④兩組患者的血清血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）水平；⑤兩組患者的輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 檢測方法

所有患者均于手術(shù)前和手術(shù)后24 h抽取外周空腹靜脈血5.0 ml，經(jīng)3 000 r/min離心機高速離心10 min，分離提取出血清，將其保存于-70℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清Cor、SOD、MDA及GSHpx等氧化應(yīng)激指標水平，同時檢測血清IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α水平，試劑盒由長沙安迪生物科技有限公司提供。采用貝克曼庫爾特AU680自動生化分析儀檢測血清Scr和BUN水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)效果比較

觀察組與對照組的手術(shù)時間、住院時間及血尿消失時間比較，經(jīng)t檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.725、14.137和10.731，均P=0.000），觀察組低于對照組；觀察組與對照組的即刻清石率比較，經(jīng)χ2檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.462，P=0.000），觀察組高于對照組，兩組患者的1個月清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的血清氧化應(yīng)激指標比較

觀察組與對照組手術(shù)后的血清Cor、MDA及GSHpx水平比較，經(jīng)t檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.291、8.661和7.457，均P=0.000），觀察組低于對照組；手術(shù)后觀察組的SOD水平高于對照組（t=4.069，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的血清炎癥因子水平比較

觀察組與對照組手術(shù)后的血清IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α水平比較，經(jīng)t檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.130、3.655，12.644和11.792，均P=0.000），觀察組低于對照組。見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標比較

觀察組與對照組手術(shù)后的血清Scr和BUN水平比較，經(jīng)t檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.403和11.295，均P=0.000），觀察組低于對照組。見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者未出現(xiàn)輸尿管損傷病例，同時無其他并發(fā)癥發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為0，對照組患者共出現(xiàn)3例輸尿管損傷，無其他并發(fā)癥發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%；兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的手術(shù)效果比較 （n=43）

表2 兩組患者手術(shù)前后的血清氧化應(yīng)激指標比較 （n=43，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的血清氧化應(yīng)激指標比較 （n=43，±s）

注：?與手術(shù)前比較，P＜0.05

Cor/（ng/ml） SOD/（u/ml） MDA/（mmol/L） GSHpx/（u/L）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對照組 209.44±24.50 293.64±31.27? 82.33±10.57 63.24±8.26? 3.58±0.72 9.43±2.04? 46.13±8.26 69.47±10.53?觀察組 210.16±24.36 242.56±25.61? 82.15±11.02 71.63±10.74? 3.61±0.68 6.11±1.47? 46.51±8.33 54.82±7.43?t值 0.252 8.291 0.145 4.069 0.362 8.661 0.293 7.457 P值 0.837 0.000 0.913 0.000 0.785 0.000 0.816 0.000組別

表3 兩組患者手術(shù)前后的血清氧化應(yīng)激指標比較 （n=43，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后的血清氧化應(yīng)激指標比較 （n=43，±s）

注：?與手術(shù)前比較，P＜0.05

IL-2/（μg/ml） IL-6/（ng/ml） IL-10/（pg/ml） TNF-α/（μg/L）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對照組 6.42±0.81 5.87±0.69? 0.94±0.23 1.41±0.51? 4.02±1.17 13.86±2.53? 2.89±0.74 7.93±1.16?觀察組 6.45±0.84 3.73±0.56? 0.97±0.21 1.05±0.40? 4.11±1.06 7.92±1.76? 2.96±0.81 5.13±1.04?t值 0.216 16.130 0.173 3.655 0.426 12.644 0.107 11.792 P值 0.852 0.000 0.881 0.002 0.743 0.000 0.931 0.000組別

表4 兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標比較 （n=43，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標比較 （n=43，±s）

注：?與手術(shù)前比較，P＜0.05

Scr/（μmol/L） BUN/（mol/L）手術(shù)前 手術(shù)后1個月 手術(shù)前 手術(shù)后1個月對照組 165.84±30.97 132.91±18.63? 12.85±3.54 7.73±1.55?觀察組 167.20±30.65 113.07±15.26? 12.92±3.61 4.29±1.26?t值 0.265 5.403 0.181 11.295 P值 0.832 0.000 0.876 0.000組別

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多發(fā)生在腎盂輸尿管鏈接處、輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段等3個部位[7]。若患者治療不及時，可出現(xiàn)尿路梗阻、尿液反流、腎積水，甚至腎盂腎炎、腎膿腫等并發(fā)癥，直接損害腎臟功能。臨床上治療輸尿管結(jié)石的方法主要為保守治療和手術(shù)治療。因保守治療對結(jié)石較大患者療效欠佳，在臨床上很難得到推廣。手術(shù)治療中開放手術(shù)，體外震波碎石術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡摘石術(shù)，多用于復(fù)發(fā)性輸尿管結(jié)石治療中。隨著微創(chuàng)外科的逐漸興起，腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)已漸漸取代開放手術(shù)，成為輸尿管結(jié)石的標準手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、療效顯著、并發(fā)癥低及可重復(fù)性等優(yōu)勢[8]。

本研究對照組患者實施PL治療，觀察組患者實施HLL治療，兩種微創(chuàng)手術(shù)方式均是目前輸尿管結(jié)石治療的有效方法。PL的作用原理主要是利用機械沖擊碎石，具有熱量低、碎石迅速、損傷低及無損害內(nèi)窺鏡等優(yōu)勢[9]，經(jīng)壓縮氣體產(chǎn)能推動碎石機手柄內(nèi)子彈體爆發(fā)能量，通過脈沖式?jīng)_擊力達到碎石效果。CUI等[10]認為，經(jīng)PL碎石后碎石顆粒較大，且沖擊時易導(dǎo)致結(jié)石移位，直接降低手術(shù)碎石效果。HLL則是利用高能脈沖式固體激光碎石原理，對不同部位和成分輸尿管結(jié)石發(fā)揮碎石效果，屬于高效的腔內(nèi)碎石裝置，采用釔鋁石榴晶體中的鈥為激光激發(fā)介質(zhì)，通過高能固態(tài)脈沖式激光，經(jīng)過光纖傳達至結(jié)石部位，其瞬間功率高達10 kW，能將結(jié)石碎至2～3 mm以內(nèi)碎塊，經(jīng)尿液即可排出，因此有效避免碎石殘留，有助于術(shù)后腎功能恢復(fù)[11]。陳國棟等[12]認為，HLL還具有切割、電凝及汽化作用，且較短作用時間決定其組織穿透深度淺，避免對輸尿管及手術(shù)組織損傷，同時碎石無沖擊波效應(yīng)，避免結(jié)石移位影響碎石效果，治療效果及安全性更高。同樣本研究結(jié)果也證實，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間及血尿消失時間低于對照組，即刻清石率高于對照組，同時觀察組術(shù)后1個月的血清Scr和BUN水平低于對照組，與ELSHEEMY等[13]研究一致。

由于外科手術(shù)本身是一種應(yīng)激源，可直接導(dǎo)致機體內(nèi)氧化應(yīng)激失衡和炎癥反應(yīng)，且與泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Cor、SOD、MDA及GSHpx是機體氧化應(yīng)激的常用指標[14]。IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α可直接反映炎癥反應(yīng)情況[15]。本結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)后的血清Cor、MDA及GSHpx水平均低于對照組，SOD水平高于對照組，表明HLL對患者機體氧化應(yīng)激刺激更輕，更利于術(shù)后恢復(fù)，考慮與HLL組織穿透能力差，避免對輸尿管及手術(shù)組織創(chuàng)傷有關(guān)。炎癥指標結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后的血清IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α低于對照組，表明HLL治療輸尿管結(jié)石的創(chuàng)傷更低，有助于提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，HLL治療輸尿管結(jié)石具有結(jié)石排出率高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，且能降低手術(shù)對機體的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，值得在臨床推廣。