姚紅民，韓文朝，王獻(xiàn)印，李百華，王在斌

（河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院急診科，河南 濮陽(yáng) 457003）

脛骨遠(yuǎn)端是骨折的易發(fā)部位，由于骨折部位解剖形態(tài)特殊，血運(yùn)不豐富，軟組織少等特點(diǎn)，致使手術(shù)方式的選擇存有異議［1］。本研究用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共109例，均為2016年6月至2017年6月我院收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組54例，男31例，女23例；年齡31～59歲，平均（44.91±4.09）歲；AO分型為A型29例，B型25例；致傷原因?yàn)楦呖諌嬄?9例，交通意外23例，重物砸傷12例。觀察組55例，男33例，女22例；年齡30～60歲，平均（44.89±4.11）歲；AO分型為A型32例，B型23例；致傷原因?yàn)楦呖諌嬄?2例，交通意外25例，重物砸傷8例。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、血管彩超等檢查確診，符合脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌癥，合并精神疾病，有嚴(yán)重心肝腎功能不全。

2 治療方法

對(duì)照組用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備好合適的髓內(nèi)釘，給予腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，于C型臂X線透視下行骨折閉合整復(fù)，隨后患肢屈髖屈膝，脛骨平臺(tái)斜坡做一小切口，沿脛骨長(zhǎng)軸開(kāi)路，擴(kuò)髓后置入主釘及近、遠(yuǎn)端鎖釘各兩枚，置入尾帽，C型臂X線透視檢查，滿意后沖洗手術(shù)切口，留置引流條，逐層關(guān)閉切口。

觀察組用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前備好長(zhǎng)度合適的鋼板，腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，于C型臂X線透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，經(jīng)脛前內(nèi)側(cè)入路，同時(shí)于內(nèi)踝尖前上做一3cm的縱向切口，自脛骨遠(yuǎn)端經(jīng)骨膜外間隙于皮下通道處插入鋼板，應(yīng)用導(dǎo)向器將鎖定螺釘擰入以固定鋼板，C型臂X線檢查手術(shù)結(jié)果，滿意后沖洗切口，留置引流條，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

3 觀察指標(biāo)

手術(shù)基本情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率［3］。

采用Mazur評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，Mazur評(píng)分滿分100分，包括疼痛、拓屈活動(dòng)范圍、行走距離、功能等11項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高提示患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：大于92分，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。良：87～92分，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為正常的3/4，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛?？桑?5～86分，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為正常的1/2，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。差：不足65分，靜息痛、行走痛，踝關(guān)節(jié)腫脹。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較。觀察組優(yōu)28例，良19例，可7例，差1例，優(yōu)良率85.45%。對(duì)照組優(yōu)25例，良20例，可7例，差2例，優(yōu)良率83.33%。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0931，P＞0.05）。

兩組手術(shù)基本情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （±s）

Mazur評(píng)分（分）對(duì)照組 54 72.99±11.09 111.20±39.63 3.29±0.66 93.11±6.07觀察組 55 57.23±8.82 71.03±29.66 3.21±0.71 93.20±6.11 t 8.2193 5.9986 0.609 0.0771 P 0.0000 0.0000 0.2719 0.4693組別 例 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（月）

觀察組出現(xiàn)延遲愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率3.64%。對(duì)照組出現(xiàn)延遲愈合3例，感染2例，不愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率11.11%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.2743，P=0.2590＞0.05）。

6 討 論

沖撞、壓砸、打擊、高處跌落等直接、間接暴力是導(dǎo)致脛骨骨折的常見(jiàn)原因，因致傷原因的不同，表現(xiàn)為不同的骨折線，常見(jiàn)的有橫斷、粉碎、平面折斷、螺旋型、斜型等，脛骨遠(yuǎn)端由于解剖的特殊性，是脛骨骨折的高發(fā)部位，且由于其屬于肢體的末端部位，加之局部軟組織損傷嚴(yán)重、血運(yùn)不良，極易發(fā)生骨折不愈合。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步，醫(yī)學(xué)材料的更新?lián)Q代，以及醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，臨床上對(duì)于軟組織的保護(hù)越來(lái)越重視［4］。

微創(chuàng)手術(shù)可避免傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)機(jī)體軟組織的廣泛剝離，減少對(duì)機(jī)體的損害，進(jìn)而降低對(duì)局部血供的影響，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后的快速恢復(fù)，因此目前已成為臨床上治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的首選方案，且技術(shù)逐漸成熟［5］。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘術(shù)及經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前微創(chuàng)手術(shù)中最為常用的兩種。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘術(shù)主要通過(guò)閉合復(fù)位，采用中軸進(jìn)行彈性固定，避免應(yīng)力遮擋，其內(nèi)包括動(dòng)力鎖定及靜力鎖定兩種鎖定方式，應(yīng)用于臨床時(shí)更為靈活，能夠根據(jù)患者的具體病情選擇合適的鎖定方式，有效提升適用范圍，通過(guò)將髓內(nèi)釘固定于髓腔內(nèi)，避免骨折復(fù)位后出現(xiàn)彎曲，促進(jìn)術(shù)后早期負(fù)重，顯著控制骨折旋轉(zhuǎn)度，保證骨折端固定后的穩(wěn)定性。但是，手術(shù)過(guò)程中多需進(jìn)行擴(kuò)髓，對(duì)機(jī)體骨皮質(zhì)內(nèi)的血運(yùn)造成破壞，易導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生［6］。

臨床解剖學(xué)顯示，脛骨血液在骨折后會(huì)受到不同程度影響，而其血液主要源自于骨膜血管及滋養(yǎng)動(dòng)脈，因此對(duì)于骨膜血液供應(yīng)的保護(hù)就顯得尤為重要。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)主要通過(guò)閉合插入，固定于骨膜外，不影響機(jī)體的血液供應(yīng)，同時(shí)對(duì)骨折周圍的血運(yùn)形成良好的保護(hù)，成角穩(wěn)定，鋼板不會(huì)對(duì)骨膜產(chǎn)生壓力，更利于血液灌注，避免術(shù)后不愈合的發(fā)生，操作時(shí)通過(guò)小切口即可進(jìn)行，減少了對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者亦能取得較佳的治療效果［7］。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有更高的安全性，可能與更注重對(duì)骨膜血液供應(yīng)的保護(hù)有關(guān)。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低對(duì)局部血運(yùn)的影響，進(jìn)而提升治療效果，更利于骨折預(yù)后。