吳志敏

（河南省周口市中醫(yī)院康復(fù)中心，河南 周口 466000）

我院用火針聯(lián)合通絡(luò)蠲痹湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

共76例，均為2016年6月至2017年10月我院接診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組男20例，女18例；年齡45～72歲，平均（52.42±6.88）歲；病程1個月～15年，平均（2.62±0.77）年；膝關(guān)節(jié)功能評分（22.38±3.68）分。對照組男21例，女17例，年齡45～72歲，平均（52.45±6.79）歲；病程1個月～15年，平均（2.64±0.79）年；膝關(guān)節(jié)功能評分（22.55±3.71）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變化、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮、粘稠，WBC＜2000個/mL；④中老年患者；⑤晨僵小于等于3min；⑥活動時有骨摩擦音。符合①②或符合①③⑤⑥或符合①④⑤⑥即可確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為膝關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利，遇寒痛增，得熱稍減；次癥為四肢冷感，重著，晝輕夜重，神疲倦??；舌淡苔白，脈沉細(xì)緩。具備主證和2個以上次證，結(jié)合舌脈可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［1］中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡40～80歲，3個月以上膝蓋疼痛，單側(cè)發(fā)病，無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，經(jīng)X線檢查結(jié)合查體確診，符合火針及中藥用藥指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：前2周內(nèi)接受其他方案治療，合并其他急慢性疾病，有交流障礙或依從性很差，合并骨腫瘤、結(jié)核、傳染病史，屬于晚期，有關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重，合并嚴(yán)重心肺疾病，合并高血壓、精神病，重度、全身皮膚疾病，已接受其他相關(guān)治療。

2 治療方法

對照組給予臭氧及玻璃酸鈉注射治療?；颊呷⊙雠P位，腘窩處加墊枕使得膝關(guān)節(jié)屈曲90o左右，選內(nèi)外膝眼為穿刺點(diǎn)。如果關(guān)節(jié)腔有明顯的積液，先盡可能的抽出。用20mL醫(yī)用注射器取濃度30μg/mL，臭氧20mL緩慢推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，會感到關(guān)節(jié)腔內(nèi)有膨脹、酸楚感。拔針后貼敷無菌棉球覆蓋穿刺點(diǎn)，于次日行玻璃酸鈉2mL注射，體位和之前一致。連續(xù)治療2周。

觀察組給予火針聯(lián)合通絡(luò)蠲痹湯治療。①火針：局部消毒后將賀氏合金針（0.65mm×50mm）前中段在酒精燈外焰中燒至透亮，右手持針，快速交替刺入內(nèi)外膝眼穴，并快速拔出，不要按壓針孔，反復(fù)操作2～3次，隔日施針1次；②通絡(luò)蠲痹湯：仙靈脾、乳香、仙茅、秦艽各15g，桂枝、當(dāng)歸各12g，獨(dú)活、桑枝、羌活、木香、海風(fēng)藤各10g，川芎、甘草各6g，日1劑，水煎濃縮至120mL，分早晚2次口服。連續(xù)治療2周。

兩組治療期間均配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

WOMAC指數(shù)、炎性因子（IL-6、IL-1β、TNF-α）水平變化情況。

中醫(yī)證候積分分4個主癥和3個次癥，根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～3分，總分為21分，分值越高則臨床癥狀越嚴(yán)重。

膝關(guān)節(jié)功能評分采取JOA膝性骨關(guān)節(jié)炎評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。

WOMAC指數(shù)涉及疼痛、僵硬、活動困難3個維度，滿分24分，評分越高表示該項癥狀越嚴(yán)重。該指數(shù)涉及5個疼痛項目、2個僵硬項目和17個活動困難項目。均采取100mm的VAS評分尺，疼痛從無到極端疼痛為0～5分，僵硬從無到嚴(yán)重僵硬為0～2分，活動困難度從0～17分。各項相加為總得分。

用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］

顯效：疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分下降80%以上，膝關(guān)節(jié)功能總評分大于70分。有效：疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動度明顯改善，中醫(yī)證候積分下降50%～79%，膝關(guān)節(jié)功能總評分為30～70分。無效：疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動度無改善或加重，中醫(yī)證候積分下降不足50%，膝關(guān)節(jié)功能總評分不足30分。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后WOMAC指數(shù)比較見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)比較 （分，±s）

組別 例 疼痛 僵硬 活動困難治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 18.18±3.2612.06±3.18 9.44±1.17 6.25±0.88 83.63±8.0652.02±5.77對照組 38 18.12±3.1714.42±3.21 9.41±1.25 7.57±0.92 83.59±8.1160.08±5.95 t 0.113 4.575 0.158 9.247 0.031 8.611 P 0.892 0.049 0.838 0.012 0.935 0.028

兩組治療前后中醫(yī)證候積分及膝關(guān)節(jié)功能評分比較見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

組別 例 中醫(yī)證候積分 膝關(guān)節(jié)功能評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 16.87±2.56 9.26±1.58 22.38±3.68 60.37±6.21對照組 38 17.02±2.55 12.45±2.49 22.55±3.71 50.33±5.98 t 0.361 12.446 0.285 9.966 P 0.064 0.041 0.068 0.046

兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較 （±s）

分組 例 IL-6（ng/L） IL-1β（mg/L） TNF-α（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 3.75±0.58 1.44±0.33 4.10±0.66 1.72±0.35 9.17±1.02 3.15±0.77對照組 38 3.74±0.52 2.33±0.41 4.08±0.62 2.41±0.57 9.15±1.04 4.40±0.79 t 0.106 16.625 0.187 12.153 0.121 10.007 P 0.918 0.001 0.844 0.005 0.867 0.007

6 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床上尚無明確研究結(jié)果，但有專家指出膝骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)屬無菌性炎癥性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多種細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)均參與軟骨基質(zhì)的降解和破壞過程［3］。臨床研究表明，IL-1β為促炎癥介質(zhì)的一種，對滑膜細(xì)胞的生長與分化、軟骨細(xì)胞的合成、膠原酶的釋放等均有明顯影響，其水平異常升高時會抑制軟骨細(xì)胞增殖、加劇軟骨基質(zhì)降解；IL-6與TNF-α為臨床常用的炎性因子指標(biāo)，二者均對關(guān)節(jié)軟骨糖蛋白及軟骨膠原的合成有明顯抑制作用，促進(jìn)成纖維細(xì)胞與軟骨基質(zhì)降解。3個指標(biāo)均參與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程［4］。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”、“筋痹”范疇。氣血虧損、風(fēng)寒濕邪入侵而致經(jīng)脈失養(yǎng)、氣滯血瘀，而成骨痹。陽虛寒凝型是其主要證型［5］。外治法（熏蒸、針灸、手法等）治標(biāo)，通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛；中藥內(nèi)服治本，活血化瘀、祛風(fēng)散寒，可達(dá)標(biāo)本兼治之功效［6］?；疳槂?nèi)外膝眼穴可激發(fā)經(jīng)氣、促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)行、溫壯臟腑陽氣，達(dá)到調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)之功效［7］。通絡(luò)蠲痹湯中仙靈脾補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨，乳香活血行氣、消腫止痛，仙茅溫腎陽壯、祛除寒濕，秦艽祛除寒濕、消腫止痛，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，獨(dú)活祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛，桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、行水氣，羌活祛寒濕、止痹痛，木香行氣止痛、健脾消食，海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，川芎行氣開郁、法風(fēng)燥濕、活血止痛，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏溫腎助陽、祛風(fēng)除寒、蠲痹止痛之效［8］。藥理研究證實(shí)，仙靈脾、仙茅等的提取物有明顯調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用。

火針聯(lián)合通絡(luò)蠲痹湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好。