徐敏

（河南省鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時妊娠囊著床于原子宮瘢痕部位即為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP），為剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥類型。臨床相關(guān)研究表明，近些年，隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增多，CSP發(fā)病率持續(xù)增高，患者多伴有不同程度停經(jīng)后陰道不規(guī)則性出血等癥狀，若患者未及時得到有效治療，則隨疾病進(jìn)展可引發(fā)陰道大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重者可對其生命健康構(gòu)成巨大威脅，如何對此類患者進(jìn)行安全有效地干預(yù)已成為研究熱點及難點[1～2]。目前，臨床用于治療CSP的措施較多，其中開腹切除子宮瘢痕妊娠病灶及米非司酮+B超監(jiān)護(hù)下實施清宮術(shù)應(yīng)用相對較為廣泛，但臨床關(guān)于哪種治療方案可取得最佳效果尚存在一定爭議[3～4]?；诖耍狙芯窟x取我院CSP患者68例進(jìn)行分析研究，探討米非司酮+B超監(jiān)護(hù)下實施清宮術(shù)治療效果及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月～2017年11月CSP患者68例，隨機數(shù)字表法分為研究組（n=34）與對照組（n=34）。對照組年齡 22～38歲，平均（29.06±6.79）歲；距上次剖宮產(chǎn)間隔：1.3～10.8年，平均（6.02±2.81）年；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)：1～3 次，平均（2.06±0.30）次。研究組年齡 21～39歲，平均（29.18±6.90）歲；距上次剖宮產(chǎn)間隔：1.9～11.4年，平均（5.97±2.65）年；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)：1～3 次，平均（2.12±0.28）次。兩組年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)間隔時間等無明顯差異（P＞0.05），且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)超聲檢查，綜合臨床表現(xiàn)確診為 CSP；（2）具有剖宮產(chǎn)史；（3）伴有不同程度腹痛或陰道流血等；（4）知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）并發(fā)凝血功能重度障礙者；（2）并發(fā)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；（3）納入研究前采取相關(guān)治療者；（4）并發(fā)腎、肝功能重度障礙者；（5）并發(fā)婦科、內(nèi)外科重度合并癥者；（6）心電圖檢查存在異常者；（7）并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采取開腹子宮瘢痕妊娠切除術(shù)，沿原手術(shù)瘢痕于下腹皮膚處行一切口，開腹，剖開子宮膀胱折返腹膜，下推膀胱，顯露病灶，于子宮下段膨隆部位作切口（橫向），鈍性剝離妊娠組織，切除附著于妊娠組織的子宮下段肌層，以可吸收線連續(xù)縫合子宮下段肌層和漿肌層。

1.3.2 研究組 采取米非司酮（國藥準(zhǔn)字H20143063）+B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，米非司酮口服25 mg/次，2次/d，持續(xù)口服6 d，7 d后實施清宮術(shù)：指導(dǎo)患者取膀胱截石位，經(jīng)B超監(jiān)測輔助探查宮腔中狀況，明確病灶位置，鉗出妊娠組織物，經(jīng)B超導(dǎo)引實施清宮術(shù)，吸出絨毛。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計兩組治療及恢復(fù)情況，包括手術(shù)時長、術(shù)中失血量、住院時長、月經(jīng)恢復(fù)用時、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常用時。（2）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療及恢復(fù)情況比較 研究組住院時長、手術(shù)時長、月經(jīng)恢復(fù)用時短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P＜0.05），研究組血β-HCG恢復(fù)正常用時與對照組比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療及恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組治療及恢復(fù)情況比較（±s）

?

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）低于對照組（23.53%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

CSP為特殊異位妊娠類型，由于手術(shù)瘢痕處含有豐富結(jié)締組織，子宮峽部肌層較薄弱，加之妊娠后蛻膜發(fā)育較差，孕囊著床時絨毛組織被肌層胎盤組織所包繞或植入肌層，故若患者未得到及時干預(yù)，則胎盤無法及時剝離，可致使子宮下段因缺乏肌纖維而無法有效收縮、開放血竇無法自行閉合，可引起大出血，威脅患者生命健康。

目前，臨床處理CSP措施較多，包括宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、清宮術(shù)、單純藥物治療等，其中開腹子宮瘢痕妊娠切除術(shù)為CSP常規(guī)治療術(shù)式，雖可取得一定效果，但其創(chuàng)傷較大，操作過程中極易對子宮周邊軟組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，不利于術(shù)后機體功能康復(fù)[5～6]。而相較于開腹手術(shù)，B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)具有顯著微創(chuàng)特性，其于B超引導(dǎo)下實施操作，對病灶位置定位準(zhǔn)確，且可清晰辨別病變周圍組織，操作時可最大程度避免造成誤傷。本研究中，研究組手術(shù)時長及術(shù)中失血量少于對照組，P＜0.05，即可充分證實該術(shù)式可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對術(shù)后機體功能康復(fù)具有重要意義。

此外，研究組住院時長、月經(jīng)恢復(fù)用時短于對照組（P＜0.05），與張月桃等[7]研究結(jié)果具有一致性，表明聯(lián)合采取米非司酮及B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者予以治療，可促使患者及早康復(fù)，分析其原因可能在于：米非司酮是一種可和內(nèi)源性孕酮發(fā)生競爭的類固醇，可促使絨毛組織發(fā)生變性，并溶解黃體、減少黃體生成素含量，減小妊娠物剝離難度，且采用米非司酮后再實施清宮術(shù)治療利于完整清除妊娠附著物。同時，采用米非司酮治療后再實施B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，此時宮頸較松軟，無需實施宮頸擴張操作，僅需經(jīng)B超輔助對準(zhǔn)著床處即可有效吸除絨毛組織、蛻膜組織等。另有相關(guān)研究指出，米非司酮可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生成、釋放前列腺素，加速宮頸軟化、誘發(fā)宮縮，促進(jìn)絨毛組織及蛻膜變性壞死，且可促使滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，降低血清HCG含量，致使胚囊壞死及黃體溶解，利于減少術(shù)中失血量[8]。另由本研究結(jié)果可知，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），表明米非司酮聯(lián)合B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)不僅能減少創(chuàng)傷、加速機體功能康復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有一定安全性。

綜上所述，聯(lián)合采取米非司酮及B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者予以干預(yù)，可減少治療創(chuàng)傷，促使術(shù)后機體功能及早康復(fù)，且利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高，值得臨床推廣。