魯愛枝 金紅梅

（湖北省麻城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 麻城 438300）

子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次發(fā)生妊娠時，受精卵和（或）胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是異位妊娠中的一種特殊類型[1]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床上一種常見的分娩方式，CSP為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后的6個月后，其發(fā)生率約占臨床妊娠總數(shù)的0.05%，占異位妊娠總數(shù)的6.1%左右[2]。CSP的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者的身心健康，且患者若未能得到及時有效的治療，可能引發(fā)大出血、子宮破裂等危重癥，從而對患者的生命安全構(gòu)成巨大威脅。隨著我國二胎政策的全面放開，高齡產(chǎn)婦比例加大，我國剖宮產(chǎn)率呈顯著上升趨勢，CSP的發(fā)生率隨之增加。鑒于子宮瘢痕妊娠著床位置的特殊性，為避免引發(fā)大出血，對患者預(yù)后造成不良影響，治療方法應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。本研究旨在探討超聲下清宮術(shù)聯(lián)合不同藥物對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年1月收治的剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者72例為研究對象，隨機(jī)分為A組和B組各36例。A組年齡22～41 歲，平均年齡（29.87±8.56）歲；孕次 1～4 次，平均孕次（2.16±1.03）次；停經(jīng)時間 40～75 d，平均停經(jīng)時間（57.51±17.61）d；剖宮產(chǎn)史：1次 27例，2次9例。B組年齡22～42歲，平均年齡（29.89±8.59）歲；孕次 1～4次，平均孕次（2.19±1.05）次；停經(jīng)時間 39～76 d，平均停經(jīng)時間（57.58±17.67）d；剖宮產(chǎn)史：1次26例，2次10例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史；臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、下腹部疼痛等；行經(jīng)陰道超聲、盆腔MRI等影像學(xué)檢查，剖宮產(chǎn)瘢痕部孕囊清晰可見，孕囊位置處于子宮前下壁峽部；患者及其家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；合并惡性腫瘤者；合并心、肺、肝、腎等臟器重大疾病者；合并精神系統(tǒng)疾病、意識功能障礙者；對本次研究用藥過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 予以甲氨蝶呤聯(lián)合超聲下清宮術(shù)治療。甲氨蝶呤注射液（國藥準(zhǔn)字H20140205）50 mg，于超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道孕囊注射，連續(xù)用藥4 d后行彩超檢查及血人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，β-HCG）水平檢測，當(dāng)血β-HCG水平出現(xiàn)成倍下降，彩超顯示胚胎停止發(fā)育、原始胎心消失、孕囊萎縮時行清宮術(shù)清除萎縮孕囊。術(shù)后隨訪3個月。

1.3.2 B組 采用垂體后葉素聯(lián)合超聲下清宮術(shù)治療。于宮頸的12點處注射垂體后葉注射液（國藥準(zhǔn)字H12020787）3 U，注射后24 h行經(jīng)陰道超聲及β-HCG檢測，孕囊出現(xiàn)缺血性死亡后行超聲下清宮術(shù)，清除死亡孕囊；清宮術(shù)術(shù)后于宮頸上12點處再次注射垂體后葉素注射液3 U。術(shù)后隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、一次手術(shù)成功率。（2）比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括β-HCG水平、β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、病灶消失時間；兩組患者均在術(shù)后1周復(fù)查β-HCG水平。（3）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月性激素水平的變化情況，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、血清雌二醇（E2）、睪酮（T）。（4）術(shù)后3個月，比較兩組患者遠(yuǎn)期恢復(fù)指標(biāo)，包括月經(jīng)恢復(fù)時間、月經(jīng)周期、經(jīng)期、排卵恢復(fù)時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩獨立樣本滿足正態(tài)性及方差齊性時采用t檢驗；計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 B組一次手術(shù)成功率明顯高于A組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）一次手術(shù)成功[例（%）]A組B組t/χ2 P 36 36 40.61±2.37 28.29±2.21 22.811 0.000 108.64±5.12 63.52±5.01 37.792 0.000 7.56±1.13 5.37±1.06 8.481 0.000 30（83.33）35（97.22）3.956 0.047

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 B組β-HCG水平、β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、病灶消失時間均低于A組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n β-HCG水平（IU/L） β-HCG轉(zhuǎn)陰時間（d） 病灶消失時間（d）A組B組36 36 t P 345.28±28.26 313.16±28.17 4.830 0.000 33.69±3.06 15.87±2.43 27.363 0.000 6.78±1.17 4.16±1.02 10.128 0.000

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1個月性激素水平比較 術(shù)前，兩組患者LH、FSH、E2、T水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者T水平均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1個月，兩組患者 LH、FSH、E2水平均未見明顯變化，組間、組內(nèi)比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1個月性激素水平比較（±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1個月性激素水平比較（±s）

組別n時間FSH（U/L）E2（μg/L）LH（U/L）T（ng/ml）A組36術(shù)前術(shù)后1個月B組36 t P術(shù)前術(shù)后1個月t P 6.81±1.32 7.14±1.26 1.085 0.282 6.82±1.31 7.12±1.24 0.998 0.322 59.81±3.84 58.96±3.58 0.971 0.335 59.84±3.85 58.94±3.51 1.036 0.304 9.25±2.96 9.83±2.25 0.936 0.353 9.24±2.93 9.81±2.24 0.927 0.357 1.21±0.61 0.88±0.28 2.950 0.004 1.21±0.59 0.87±0.29 3.103 0.000

2.4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)指標(biāo)比較 B組患者月經(jīng)恢復(fù)時間、排卵恢復(fù)時間均明顯低于A組（P＜0.05）；兩組患者月經(jīng)周期、經(jīng)期均無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)指標(biāo)比較（d，±s）

表4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)指標(biāo)比較（d，±s）

組別 n 月經(jīng)恢復(fù)時間 月經(jīng)周期 經(jīng)期 排卵恢復(fù)時間A組B組36 36 t P 61.38±6.17 39.58±5.62 15.672 0.000 30.15±4.21 30.16±4.25 0.010 0.992 5.98±2.31 5.94±2.25 0.074 0.941 79.62±5.94 65.34±5.87 10.260 0.000

3 討論

既往臨床治療CSP主要采用藥物保守治療、刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)及外科手術(shù)等[3～4]。藥物保守治療的成功率較低，外科手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)對于患者的身體影響較大，甚至可能對患者預(yù)后的生育功能、生活質(zhì)量等造成不良影響，盲目清宮術(shù)易發(fā)生孕囊剝離不完全等問題。Godin等于1997年首次施行了局部藥物注射術(shù)治療CSP，開辟了CSP的介入療法新途徑[5]。

孕囊穿刺注射甲氨蝶呤能夠直接作用于孕囊內(nèi)，極大提高了孕囊及周圍組織中的藥物含量，在確保藥效的同時最大限度地降低了全身不良反應(yīng)[6]。目前，甲氨蝶呤終止孕囊生長的效果明確，對CSP的治療效果已被臨床廣泛認(rèn)可，但對孕囊的完整剝離效果并不理想。垂體后葉素提取自牛、豬的腦垂體后葉的水溶性成分物質(zhì)，含有催產(chǎn)素與加壓素。其中，催產(chǎn)素能促使平滑肌特別是子宮平滑肌收縮；加壓素能促進(jìn)血管平滑肌收縮，減少出血量。因此，垂體后葉素在CSP治療中，可促使子宮平滑肌收縮，減少或阻斷孕囊血供，使孕囊缺血缺氧，從而抑制孕囊的繼續(xù)生長，使孕囊早期迅速死亡；同時，可通過促進(jìn)子宮平滑肌收縮，將孕囊擠壓至較薄弱宮腔側(cè)，以減小清宮術(shù)中孕囊剝離的難度[7]。

本研究結(jié)果顯示，B組一次手術(shù)成功率明顯高于A組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于A組（P＜0.05）；B 組 β-HCG 水平、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時間、病灶消失時間均低于A組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組患者 LH、FSH、E2、T 水平比較無顯著性差異 （P＞0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者T水平均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 個月，兩組患者 LH、FSH、E2水平均未見明顯變化，組間、組內(nèi)比較均無顯著性差異（P＞0.05）；B組患者月經(jīng)恢復(fù)時間、排卵恢復(fù)時間均明顯低于A組（P＜0.05）；兩組患者月經(jīng)周期、經(jīng)期均無顯著性差異（P＞0.05）。說明甲氨蝶呤聯(lián)合超聲下清宮術(shù)以及垂體后葉素聯(lián)合超聲下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠都有一定的治療效果，但垂體后葉素聯(lián)合超聲下清宮術(shù)操作更加快捷，可減少患者術(shù)中出血量，降低治療過程對患者的不良影響，提高清宮術(shù)成功率，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，安全可靠，對術(shù)后有生育要求的患者來說是更為理想的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。