陳海敏，方宏才，呂亞軍，梁博，袁榮發(fā)，張軍，胡雙輝，方路

（1. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 南昌 330000；2. 九江學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 九江 332000；3. 江西省湖口縣人民醫(yī)院 普通外科，江西 湖口 332500）

膽囊內(nèi)瘺是膽囊與消化道、膽道等鄰近臟器發(fā)生聯(lián)通，當(dāng)膽囊結(jié)石由內(nèi)瘺口進(jìn)入消化道，可引起腸道機(jī)械性梗阻，其臨表現(xiàn)不典型，容易造成漏診或延誤診斷。腸內(nèi)結(jié)石的大小、術(shù)中瘺口周?chē)闆r、患者的基礎(chǔ)情況等將直接影響到治療方式的選擇?，F(xiàn)回顧性分析1例膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻患者的臨床資料，旨在提高和加深對(duì)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者 男，48歲。因“反復(fù)上腹部疼痛5 d”入院。患者5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，間斷性嘔吐2次，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心，未停止排便、排氣。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝膽胰脾彩超提示“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”。入院后體檢：體溫36.0 ℃，脈搏105次/min，脈搏20次/min，血壓116/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹部稍膨隆，右上腹部腹肌稍緊，有壓痛，全腹無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.18×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.7%，白蛋白49.33 g/L，直接膽紅素8.40 μmol/L，間接膽紅素26.53 μmol/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39.03 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66.58 U/L，肌酐215.30 μmol/L，鈉128.08 mmol/L。全腹CT平掃+增強(qiáng)：膽囊與鄰近十二指腸溝通，膽囊結(jié)石；小腸可見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀致密影，近端小腸輕度擴(kuò)張，考慮膽石性腸梗阻（圖1）。予以胃腸減壓、禁食、抗炎、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療4 d后，查體：腸鳴音稍弱，右上腹部壓痛，無(wú)反跳痛。自訴排便排氣較入院時(shí)有所減弱。復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.7%，白蛋白34.33 g/L，直接膽紅素2.88 μmol/L，間接膽紅素9.11 μmol/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23.18 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48.43 U/L，肌酐60.30 μmol/L，鈉140.47 mmol/L。CT檢查：膽囊結(jié)石；膽囊與鄰近十二指腸溝通，考慮膽囊十二指腸瘺；回腸遠(yuǎn)側(cè)腸結(jié)石，近端腸管擴(kuò)張，考慮膽石性腸梗阻（圖2）。結(jié)合患者的癥狀與體征，予以急診剖腹探查。術(shù)中探查見(jiàn)：回盲部40 cm處可見(jiàn)結(jié)石嵌頓，以上小腸腸管擴(kuò)張；膽囊內(nèi)可探及結(jié)石，膽囊與十二指腸粘連；腹腔余臟器未見(jiàn)明顯異常。明確腸內(nèi)結(jié)石位置后，切開(kāi)嵌頓處回腸對(duì)系膜緣腸管約3 cm，取出1枚直徑約4 cm的巨大棕色結(jié)石，縫合腸管；分離膽囊周?chē)尺B，見(jiàn)膽囊頸部與十二直腸形成內(nèi)瘺，精細(xì)分離瘺口周?chē)M織，將十二指腸和膽囊分離開(kāi)來(lái)，見(jiàn)一約3 cm左右的巨大瘺口；切除膽囊，橫行間斷縫合十二指腸瘺口，并將漿肌層加固，并將胃管置入瘺口以下位置（圖3）。手術(shù)順利，術(shù)后第9天痊愈出院。術(shù)后采用電話(huà)、門(mén)診隨訪至今，無(wú)任何不適，并將繼續(xù)隨訪。

圖1 入院后首次全腹CT掃描顯示，膽囊區(qū)內(nèi)見(jiàn)混雜密度影堆積，膽囊積氣；膽囊與鄰近十二指腸溝通，小腸可見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀致密影，近端腸管梗阻輕度擴(kuò)張 A：紅色箭頭表示膽囊結(jié)石；白色箭頭表示膽囊與十二指腸瘺口處； B：紅色箭頭表示進(jìn)入腸管內(nèi)的結(jié)石Figure 1 The first whole abdominal CT-scan after admission showing mixed-density shadow accumulated in gallbladder region, gas collections of the gallbladder; communication between the gallbladder and adjacent duodenum, a nodular dense shadow in the small intestine and the obstruction of proximal intestinal canal with mild dilation A: The white arrow showing the gallbladder stone; B: The red arrow showing the stone entering into the intestinal canal

圖2 對(duì)癥支持治療4 d后全腹CT掃描顯示，膽囊內(nèi)可見(jiàn)混雜密度影，膽囊積氣；膽囊與臨近十二指腸溝通；回腸下段可見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀致密影，與前次相比，有明顯下移 A：紅色箭頭表示膽囊結(jié)石，白色箭頭表示膽囊與十二指腸瘺口；B：紅色箭頭表示腸管內(nèi)結(jié)石，內(nèi)徑大小約3.23 cm×3.41 cmFigure 2 The whole abdominal CT-scan 4 d after symptomatic and supportive treatment showing mixed-density shadow in the gallbladder with gas collections; communication between the gallbladder and adjacent duodenum; a nodular dense shadow in the lower portion of the ileum which is obviously down moved compared with the previous image A: The red arrow showing the gallbladder stone and the white arrow showing the fistula between the gallbladder and duodenum; B: The red arrow showing the stone in the intestinal canal, with 3.23 cm×3.41 cm in its inner diameter

圖3 手術(shù)中情況 A：腸管切開(kāi)取石；B：膽囊十二指腸瘺口處（綠色箭頭示十二指腸瘺口開(kāi)口，藍(lán)色箭頭示膽囊瘺口開(kāi)口）；C：取出的膽囊內(nèi)結(jié)石（左）和腸內(nèi)結(jié)石（右）Figure 3 Intraoperative views A: Bowel incision for stone extraction; B: The fistula between the gallbladder and duodenum (green arrow showing the opening of the fistula to the duodenum, and the blue arrow showing the opening of the fistula to the gallbladder); C: Stone removed from the gallbladder (left) and the intestine (right)

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

膽囊內(nèi)瘺是膽囊疾病少見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，而其合并膽石性腸梗阻更是少見(jiàn)[2-5]。膽囊內(nèi)瘺可發(fā)生膽囊與十二指腸、結(jié)腸、胃等胃腸道中，也可以發(fā)生在膽道中，而膽囊十二指腸瘺在膽囊內(nèi)瘺中發(fā)生率達(dá)60%～86%[6]。膽囊十二指腸瘺形成的原因主要與膽石癥有關(guān)，膽囊結(jié)石引起的梗阻、感染、壓迫等致使膽囊與腸道發(fā)生粘連、血運(yùn)障礙，引起缺血、水腫、壞死等病理學(xué)改變，進(jìn)而形成膽囊與消化道在之間的內(nèi)瘺。

膽囊十二指腸內(nèi)瘺術(shù)前診斷較為困難[7]，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多在術(shù)中明確診斷，容易出現(xiàn)漏診[8]，即使伴有結(jié)石性腸梗阻早期癥狀也不典型，多為間歇性機(jī)械性不全性腸梗阻表現(xiàn)，常表現(xiàn)為“滾石性腸梗阻”的特征：腹痛→緩解→腹痛。因此診斷常被延誤、誤診或漏診,其死亡高達(dá)12%～27%[9]。相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]指出有以下表現(xiàn)可考慮是否存在膽囊十二指腸內(nèi)瘺可能：⑴ 中老年患者，有急慢性膽囊炎發(fā)作病史；⑵ 無(wú)癥狀結(jié)石出現(xiàn)幽門(mén)梗阻并嘔吐患者；⑶ 影像學(xué)提示膽囊萎縮、膽囊結(jié)石、膽囊積氣或肝內(nèi)外膽管積氣；當(dāng)膽囊結(jié)石通過(guò)內(nèi)瘺口進(jìn)入腸道引起的膽石性腸梗阻在CT檢查下可表現(xiàn)典型的Rigler三聯(lián)癥[12]：⑴ 腸道積氣、積液、擴(kuò)張；⑵ 腸道內(nèi)異位結(jié)石影；⑶ 膽囊、膽道內(nèi)出現(xiàn)氣體。雖腹部立位平片和腹部超聲對(duì)結(jié)石性常梗阻也一定的作用[13]，但CT對(duì)于整體的敏感度（93%）、特異度（100%）、準(zhǔn)確性（99%）仍表現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)[9]。對(duì)于無(wú)法確診的患者，手術(shù)探查仍是診斷本病的重要手段。

采用何種有效方法治療膽囊十二指腸瘺伴膽石性腸梗阻是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素。有研究[14-16]表明當(dāng)腸內(nèi)結(jié)石直徑＞2.5 cm可能造成腸道的梗阻，梗阻部位一般位于距曲氏韌帶7～15 cm的空腸上段和距回盲部40～60 cm的回腸下段。膽囊內(nèi)瘺合并膽石性腸梗阻患者，往往全身情況差，常合并感染、電解質(zhì)混亂和營(yíng)養(yǎng)不良等，在抗感染、維持電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)的目的旨在“解除梗阻、治療膽腸瘺、切除膽囊”。在一般情況較好的情況下可在腸內(nèi)結(jié)石取出的同時(shí)，行瘺口修補(bǔ)及膽囊切除。對(duì)于全身情況差、粘連水腫重、解剖結(jié)構(gòu)不清晰患者可行I期腸內(nèi)結(jié)石取出，再行II期瘺口修補(bǔ)及膽囊切除[8]，其具有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)難度要求相對(duì)較低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[17-19]。當(dāng)瘺口較大、需清處組織較多時(shí)，Billroth II式胃大部切除術(shù)也是一種有效、安全的手術(shù)方法[20]。也有文獻(xiàn)[21-23]表明，在膽囊結(jié)石排空的膽囊十二指腸瘺患者中，膽囊十二指腸瘺也能自行閉合。具體選用何種手術(shù)方法因根據(jù)患者的全身情況情況、瘺口大小、周?chē)尺B、水腫情況、發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短等綜合考慮，應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、適合患者的手術(shù)方式，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展也為其微創(chuàng)治療提高了可能[24]。

排尿性暈厥又稱(chēng)小便猝倒，是指在排尿開(kāi)始、排尿過(guò)程中或排完尿離開(kāi)廁所時(shí)突然暈倒。主要是由于血管舒張和收縮障礙造成低血壓，引起大腦一時(shí)供血不足所致。暈厥持續(xù)的時(shí)間，少則數(shù)秒鐘，多則半小時(shí)，一般休息幾個(gè)小時(shí)就會(huì)恢復(fù)正常，不會(huì)留下后遺癥。排尿性暈厥多見(jiàn)于中老年男性，一般好發(fā)在夜間，常常突然發(fā)生，之前多無(wú)先兆?；加蟹谓Y(jié)核、神經(jīng)衰弱和氣血兩虛的病人易發(fā)生此種暈厥。此外，病后體虛、過(guò)度疲勞以及飲酒等也可誘發(fā)這種現(xiàn)象。

本文1例膽囊十二指瘺合并膽石性腸梗阻患者，經(jīng)術(shù)前CT明確膽囊十二指腸瘺位置所在處及腸結(jié)石，并表現(xiàn)出了典型的Rigler三聯(lián)癥。從入院時(shí)到手術(shù)前癥狀表現(xiàn)為“滾石性腸梗阻”的特點(diǎn)，對(duì)比入院時(shí)CT和術(shù)前CT腸內(nèi)結(jié)石的位置情況來(lái)看，結(jié)石有明顯的下移，但不能排出，其排便排氣次數(shù)減少，腸鳴音相比入院時(shí)減弱。術(shù)中探及十二指腸瘺口周?chē)[、粘連輕，十二指腸一般情況可，給予了單純縫合瘺口。綜合患者從保守治療到手術(shù)以及手術(shù)中的情況，筆者有以下體會(huì)：⑴ 當(dāng)膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，出現(xiàn)腸梗阻的體征時(shí)，尤其是伴有腹痛、嘔吐-緩解-腹痛、嘔吐的癥狀時(shí)，需考慮到是否存在膽囊消化道瘺合并膽石性腸梗阻。⑵ 當(dāng)明確膽囊十二指瘺合并膽石性腸梗阻后，結(jié)石直徑大小、硬度等直接影響著梗阻情況是否能解除，如采取非手術(shù)治療，需嚴(yán)密觀察腹部體征及影像學(xué)變化，在這個(gè)過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)腸梗阻好轉(zhuǎn)的情況，但也可能會(huì)再次發(fā)生梗阻。需綜合評(píng)價(jià)腸結(jié)石情況，如不能排出，及時(shí)手術(shù)治療。⑶ 膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻手術(shù)最大的困難之出在于瘺口周?chē)M織粘連的分離，常合并水腫，局部解剖層次不清，容易造成附加的損傷，術(shù)中應(yīng)做到精細(xì)操作、頓性分離。⑷ 粘連最為緊密的往往是瘺口所在之處，應(yīng)先從組織粘連輕處著手，逐步分離。切開(kāi)膽囊，從膽囊內(nèi)找到瘺口所在處也是一種有效、安全的方法。⑸ 如無(wú)法確認(rèn)膽囊管開(kāi)口，可用腦室引流管在膽囊內(nèi)探查。⑹ 腸瘺口處做橫向、間斷縫合，盡量減少術(shù)后狹窄可能。⑺ 對(duì)于存在的瘺口的十二指腸壁縫合時(shí)，除單純縫合外，必要時(shí)可用帶系膜的空腸漿肌瓣修補(bǔ)瘺口，周?chē)缶W(wǎng)膜覆蓋縫合固定。⑻ 在十二指腸內(nèi)瘺口處放置胃腸減壓管，使十二指腸內(nèi)壓力降低有利于瘺口愈合，并放置腹腔引流管[25-26]。

膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻臨床癥狀不典型，容易造成漏診、誤診、延遲診斷，耽誤有效的治療時(shí)間。仔細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、嚴(yán)格的查體、有效的輔助檢查以及動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)能提高其術(shù)前診斷率。手術(shù)治療是其有效的手段，采用何種手術(shù)治療應(yīng)綜合患者的情況具體而定。