陳金明，劉賀，張冉，劉中華，史贏，李強，孟凡宇，于艷龍

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學赤峰臨床醫(yī)學院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

在我國膽石癥是最常見外科性消化系統(tǒng)疾病。據(jù)2009年數(shù)據(jù)報道我國膽石癥的發(fā)病率為9%～10%[1]，而近些年來，隨著我國人口老齡化迅速加劇和人們生活水平及營養(yǎng)狀態(tài)的顯著提升，膽石癥的發(fā)病率呈逐漸上升的態(tài)勢，使膽管結(jié)石和膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石成為主要影響我國人口健康的非惡性腫瘤疾病之一。治療不及時，可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如膽系感染、感染性休克、阻塞性黃疸、肝功能損害、膽道-腸道內(nèi)瘺及膽道系統(tǒng)惡性腫瘤等，病死率高。尤其常見于老年患者。所以一直以來對膽石癥的治療都是肝膽外科的研究熱點。

隨著多學科診療模式的推廣，目前膽總管結(jié)石的治療亦變成了以手術(shù)為主的個體化、多學科、精準綜合治療模式。包括：⑴ 開腹膽道探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)；⑵ 腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)（LCBDE）聯(lián)合膽囊切除術(shù)（LC）；⑶ 膽腸吻合術(shù)；⑷ 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（ERCP+EST）聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（ERCP+EST+LC）[2-4]。隨著現(xiàn)代腔鏡及內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展及相應(yīng)技術(shù)的成熟，臨床上LCBDE聯(lián)合膽道鏡的應(yīng)用治療逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。LCBDE已經(jīng)得到膽道專家共識，是目前治療膽總管結(jié)石諸多策略中優(yōu)先考慮的治療方案，然而術(shù)中免置T管與否尚存有爭議。

近年來加速康復(fù)外科（ERAS）理念逐漸深入人心[5-6]，以及醫(yī)生認可和患者對微創(chuàng)的渴望與追求，使目前對于術(shù)后放置T管有較大爭議。留置T管降低了患者的生活質(zhì)量[2]，增加了患者的心理負擔，影響了患者的工作和生活。尤其是腹腔鏡下T管留置長達6～8周。并且留置T管同樣存在相關(guān)并發(fā)癥如脫出或扭曲，松脫，膽汁性腹膜炎，二次手術(shù)甚至危及生命，體液丟失，增加感染風險，延長了住院及重返工作的時間[7]。在諸多決定免置T管與否的指征中，普遍認為Oddi括約?。╯phincter of Oddi，SO）的功能是否正常是尤為重要的參考因素[8-10]?？墒?，目前對于腹腔鏡膽道手術(shù)中尚缺乏一種準確判斷SO結(jié)構(gòu)與功能的可靠方法。實際臨床工作中多是術(shù)者經(jīng)驗性的選擇，通過術(shù)前CT/磁共振胰膽管成像術(shù)（MRCP）影像學發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張及末端狹窄程度；術(shù)中通過膽道探子、尿管側(cè)面反應(yīng)SO功能狀態(tài)。以上方法存在對SO功能狀態(tài)認識不全面、不客觀，或者有創(chuàng)傷性等不足，具有盲目性，不可避免地相對保守“安全”地留置了T管，進而增加了T管的留置率及相關(guān)并發(fā)癥。所以有必要尋找一種LCBDE下有效評價SO功能的方法，來為免置T管提供依據(jù)。

鑒于以上原因，本課題通過膽道注水應(yīng)用于腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，評價其臨床應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學赤峰臨床醫(yī)院肝膽外科自2016年1月—2017年10月診斷明確的患者，入院后隨機分為研究組及對照組，符合納入和排除標準的患者共95例，其中，男48例，女47例；年齡18～80歲，平均年齡（62.8±16.3）歲；術(shù)前合并高血壓14例，糖尿病7例，貧血2例，冠心病1例；術(shù)前合并膽囊結(jié)石84例，未合并膽囊結(jié)石11例。所有標本均經(jīng)病理證實為良性病變。患者均經(jīng)我院倫理委員會同意，并簽署知情同意書，手術(shù)均由固定團隊完成，行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)，并收集臨床病理資料。95例患者入院診斷明確后按隨機數(shù)字表法，分為研究組46例與對照組49例，研究組行膽道注水，對照組不行膽道注水。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴ 術(shù)前均完善影像學檢查（彩超、MRCP或CT），診斷明確為膽總管結(jié)石和/或合并膽囊結(jié)石并行LCBDE的患者；⑵ 無既往上腹部手術(shù)病史；⑶ 年齡≥18歲，＜80歲；⑷ 無妊娠；⑸ 無心肺腎功能不全，不能耐受手術(shù)的患者。排除標準：⑴ 合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄或囊狀擴張需要行膽腸吻合術(shù)者；⑵ 合并膽管炎、急性胰腺炎者；⑶ 合并壺腹部腫瘤、膽道惡性腫瘤、肝功能衰竭等疾病者；⑷ 術(shù)中各種因素中轉(zhuǎn)開腹者；⑸ 生活不能自理，精神障礙。

1.3 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理 ⑴ 術(shù)前：常規(guī)宣教，麻醉后留置胃管、尿管。⑵ 術(shù)后：術(shù)后第1、3、5天復(fù)查血常規(guī)、血生化等，予以合理應(yīng)用抗生素、護肝藥物、補液維持電解質(zhì)酸堿平衡等；保持胃管通暢，排氣后拔除；保持腹腔引流管通暢。若腹腔引流管無異常引流物，如：膿液、膽汁等流出，行腹部彩超無腹腔積液后予以拔除。尿管則24～48 h拔除。術(shù)后3 d無明顯發(fā)熱者手術(shù)后7 d開始間斷夾閉T管，至完全夾閉后符合出院指征予以辦理出院。對于不能耐受夾閉T管的，可在出院后逐漸鍛煉夾閉T管，能耐受后全部夾閉。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉均由同一組麻醉醫(yī)療組完成。所有患者的手術(shù)操作均由同一醫(yī)療組完成，膽總管縫合過程均由同一醫(yī)師完成。取三孔法或四孔法行LCBDE配合膽道鏡取盡結(jié)石?？p合都由同一醫(yī)師均采用5-0可吸收縫線做間斷縫合（圖1），腹腔內(nèi)打結(jié)?？p合時確保膽總管前壁對位整齊，針距適中約1～1.5 mm，邊距不宜過大約1～2 mm，防止術(shù)后膽總管狹窄。留置T管者將T管長臂引出體外，向T管內(nèi)注入40～60 mL生理鹽水，檢查縫合處嚴密與否。如有滲漏現(xiàn)象予以追加縫合。

對照組根據(jù)目前常用的判定方法決定一期縫合與否。將符合：⑴ 結(jié)石數(shù)目不多；⑵ 膽總管直徑＞8 mm，無肝內(nèi)結(jié)石；⑶ 術(shù)中膽道鏡取凈，無殘余結(jié)石；⑷ 膽管梗阻無急性炎癥、黃疸表現(xiàn)，膽管壁不增厚者，行腹腔鏡下膽總管一期縫合，否則行T管引流術(shù)。

研究組在常規(guī)判定方法基礎(chǔ)上增加膽道注水試驗。通過術(shù)中膽道鏡下膽道注水產(chǎn)生壓力刺激SO，動態(tài)觀察SO蠕動、收縮、舒張、反應(yīng)狀態(tài)及SO開放后顆粒狀的黏膜上皮無紅腫，來反映SO功能。將符合標準者，行腹腔鏡下膽總管一期縫合，否則行T管引流術(shù)（表1）(圖2）。

圖1 術(shù)中照片 A：探查口留置T管；B：探查口一期縫合；C：探查口間斷縫合Figure 1 Intraoperative views A: T-tube placement in the incision; B: Primary closure of the incision; C: Interrupted suture of the incision

表1 術(shù)中SO功能分級及表現(xiàn)Table 1 Intraoperative assessment of the function classifications and manifestations of SO

圖2 膽道鏡下SO功能觀察 A：膽道注水前SO表現(xiàn)好；B：膽道注水后SO表現(xiàn)好；C：膽道注水前SO表現(xiàn)差；D：膽道注水后SO肌表現(xiàn)差Figure 2 Observation of the SO function under choledochoscope A: Good status of the SO before biliary water injection; B: Good status of the SO after biliary water injection; C: Poor status of the SO before biliary water injection; D: Poor status of the SO after biliary water injection

1.4 臨床觀察指標

一般指標：分別統(tǒng)計兩組患者的年齡、性別、術(shù)前化驗檢查[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）]及膽總管直徑，結(jié)石數(shù)目。術(shù)中指標：分別統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、留置T管比例。術(shù)后恢復(fù)指標：分別統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后腹腔引流拔除時間、術(shù)后住院時間、住院費用、膽汁漏發(fā)生率、膽管狹窄發(fā)生率。膽汁漏診斷[11]：⑴ 腹腔引流管、腹部切口或引流管周圍可見黃色或褐色膽汁樣液體；⑵ T管造影有造影劑外滲；⑶ 二次手術(shù)或腹腔穿刺可獲得膽汁。

1.5 術(shù)后隨訪

出院后繼續(xù)門診隨訪，留置T管者6周后行T管造影，造影提示膽管通暢無異常者予以拔除T型管；膽道可疑結(jié)石者術(shù)后8周后行經(jīng)皮膽道鏡檢查。半年后門診復(fù)查肝功能膽紅素、超聲和或MRCP確定有無結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均值加減標準差（±s）表示，兩組差異比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示[n（%）]表示，兩組差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、肝功能指標、膽總管寬度、合并基礎(chǔ)疾病、合并膽囊結(jié)石、結(jié)石類型、結(jié)石數(shù)量差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)前基線資料Table 2 The baseline data of the two groups of patients

2.2 兩組手術(shù)情況、T管置入及術(shù)后并發(fā)癥情況

95例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，研究組手術(shù)時間為（158.73±48.75）min，對照組為（157.57±44.52）min，組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.121，P=0.904）；兩組共留置T型管78例（82.1%），其中研究組34例（73.9%），對照組44例（89.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P＜0.05）；兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生13例（13.7%），研究組發(fā)生7例（15.2%），對照組發(fā)生6例（12.2%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.177，P＞0.05）。研究組膽汁漏6例、切口感染1例；對照組膽汁漏5例，肺感染1例；差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

兩組中留置T管者共78例，于術(shù)后6周行T管造影檢查，53例證實無結(jié)石殘留及膽總管下端通暢給予拔除T管，25例可疑殘余結(jié)石，行膽道鏡檢查無殘余結(jié)石；兩組患者共有3例發(fā)生T管脫出，研究組1例，對照組2例；兩組患者均無發(fā)生膽道狹窄、膽道出血、復(fù)發(fā)結(jié)石、死亡病例（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)中T管置入及術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the T-tube placement and postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪情況

兩組患者住院費用、術(shù)后住院時間、腹腔引流時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表4）。術(shù)后半年內(nèi)兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率均為0。

表4 兩組術(shù)后相關(guān)指標的比較（±s）Table 4 Comparison of the postoperative variable between the two groups of patients (±s)

表4 兩組術(shù)后相關(guān)指標的比較（±s）Table 4 Comparison of the postoperative variable between the two groups of patients (±s)

變量 研究組（n=46） 對照組（n=49） t P住院費用（元） 30 295.13±930.52 30 570.22±792.38 1.555 0.124術(shù)后住院時間（d） 10.67±3.14 10.37±3.69 0.425 0.672腹腔引流時間（d） 8.87±1.73 8.78±1.36 0.283 0.778

3 討 論

膽囊的收縮和SO開放是一組協(xié)同的運動過程，是排出膽囊內(nèi)容物的生理基礎(chǔ)。這一復(fù)雜的運動過程受神經(jīng)及體液的支配、調(diào)節(jié)。SO功能異常影響膽管-SO-十二指腸的壓力梯度，影響正常的膽汁排泄過程，造成膽汁淤滯，促進結(jié)石形成[12]。目前明確的SO的3個功能[13]：⑴ 控制膽汁和胰液的排出，維持膽管、胰管內(nèi)壓力；⑵ 預(yù)防十二指腸內(nèi)容物返流；⑶ 將膽汁引入膽囊促進膽囊充盈。雖然SO的基本結(jié)構(gòu)和功能已得到初步認識，但是，其精細和復(fù)雜的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制仍不明確。SO是膽汁及胰液進入腸道的唯一的“閥門”，其功能具有不可替代性。在膽道手術(shù)中盡量保護SO完整的結(jié)構(gòu)和功能，避免其被不必要的破壞，已逐漸成為膽道外科醫(yī)師的共識[14]。

目前臨床采用確定SO功能的方法為：⑴ MRCP成像，可明確看出膽管寬度及壁厚、末端有無狹窄、結(jié)石數(shù)目、有無合并腫瘤等情況，但其對SO功能狀態(tài)的認識，敏感性及特異性差[15]。⑵ 術(shù)中膽道鏡觀察SO的功能，能通過膽道鏡至十二指腸，被認為SO松弛，然而正常括約肌如強行通過膽道鏡，勢必會對SO造成損傷，因此筆者不推薦該方法。⑶ 利用尿管探查膽道下端的通暢性在開腹手術(shù)時應(yīng)用廣泛，但是由于該方法僅能推測其通暢性，不能直接觀察到SO的活動狀態(tài)。⑷ ERCP測壓法，受影響因素較多，準確性差，費用貴。

本中心通過臨床膽道鏡探查取石的經(jīng)驗，對膽總管結(jié)石患者行LCBDE，并利用膽道鏡下注水試驗評估SO功能，避免了括約肌的醫(yī)源性損傷，保護了括約肌功能。本課題中兩組患者共留置T管78例（82.1%），其中研究組34例（73.9%），對照組44例（89.8%）；行一期縫合的所有患者共計17例（17.9%），其中研究組12例（26.1%），對照組5例（10.2%）。組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.044）。避免了不必要的T管留置。而膽汁漏發(fā)生率并沒有增加，這與文獻報道一致。本課題中膽道注水屬于膽道手術(shù)中評價其功能的無創(chuàng)檢查方法，動態(tài)完整，可觀察到：⑴ SO收縮及舒張的全過程；⑵ 生理鹽水通過膽道下端的全過程；⑶ 膽總管末端有無紅腫；⑷ 壺腹內(nèi)的殘余細小結(jié)石。能觀察到SO完整結(jié)構(gòu)及其活動狀態(tài)為，是理想的非損傷性檢查方法。為術(shù)者決定是否予以一期縫合提供重要依據(jù)。

膽道手術(shù)后膽汁漏是臨床醫(yī)師最為擔心的并發(fā)癥之一，難以控制的膽汁漏可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。本研究兩組患者行一期縫合均未出現(xiàn)膽汁漏，腹腔引流5 d后正常拔出。在并發(fā)癥發(fā)生情況中，研究組膽汁漏6例（13.0%），對照組膽汁漏5例（10.2%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.187，P＞0.05）。兩組膽汁漏患者均出現(xiàn)在留置T管患者，說明對于符合指征的患者行一期縫合安全可行，并未增加膽汁漏風險，這與相關(guān)文獻[16-19]報道相一致。膽道注水評價SO功能的試驗方法安全可靠，并未增加術(shù)后膽汁漏的發(fā)生機率，相反提高了T管免置的比例。本研究中留置T管者發(fā)生膽汁漏究其原因考慮為：⑴ 留置T管的患者SO功能差，恢復(fù)慢，術(shù)后膽管壓力高；⑵ 留置T管相比一期縫合增加了腹腔鏡下縫合的難度，膽汁漏機率增高；⑶ 術(shù)后T管護理不慎脫出，及位置不佳，導(dǎo)致周圍滲漏。兩組術(shù)后發(fā)生膽汁漏的患者，膽汁漏均在50 mL/d以下。均經(jīng)營養(yǎng)支持，抗感染，保持引流管通暢，延遲關(guān)閉T管等積極的治療措施，引流量未持續(xù)增加，未經(jīng)二次行手術(shù)治療。

結(jié)合本研究及相關(guān)文獻報道：膽汁漏主要有如下原因[11,20]：⑴ 醫(yī)源性因素。術(shù)中解剖膽總管過度，影響血運；不合理地選擇術(shù)式，盲目留置T管或激進地選擇一期縫合。⑵ 患者因素。年齡較大，病史較長，組織炎癥較強，營養(yǎng)狀態(tài)差，合并慢性疾病，這類患者組織修復(fù)能力較差，切開的膽道不易愈合。⑶ 解剖因素。合并迷走膽管，未能發(fā)現(xiàn)并結(jié)扎。⑷ T管相關(guān)性膽汁漏。⑸ 對SO功能評價不佳，行一期縫合術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏。

筆者認為降低膽道術(shù)后膽汁漏的預(yù)防措施有：⑴ 避免不必要的T管留置；⑵ 提高腹腔鏡下縫合技術(shù)，避免因手術(shù)操作不熟練、粗暴而反復(fù)進針，損傷膽管壁，造成膽管壁滲漏、水腫及狹窄；⑶ 經(jīng)膽道注水明確膽管下端通暢，SO功能良好，無SO狹窄及功能障礙，確認肝內(nèi)、外膽道均無殘余結(jié)石、無膽管狹窄；⑷ 5-0可吸收線嚴密整齊全層縫合膽管壁，避免邊距過大引起膽道狹窄，避免縫合過密影響膽道血供，避免膽管壁內(nèi)翻、外翻；⑸ 縫合完畢后取干凈紗布確認管壁有無膽汁滲漏，根據(jù)情況可補縫；⑹ 近年來生物蛋白膠應(yīng)用于縫合區(qū)有防止膽汁漏發(fā)生的作用[8,21]。對于遠期膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)的并發(fā)癥，SO起著關(guān)鍵作用。膽道內(nèi)膽汁在正常SO維持的作用下是無菌的，膽道經(jīng)T管引流減壓后，擾亂了膽道-SO-腸道的壓力梯度，可致細菌經(jīng)SO返流涌入膽道，造成膽道炎癥，增加結(jié)石復(fù)發(fā)率[22-24]。相關(guān)文獻[9,25]報道T管引流相比LCBDE后一期縫合結(jié)石復(fù)發(fā)率降低。本研究近期結(jié)石復(fù)發(fā)率均為0。術(shù)中經(jīng)膽道鏡下取凈結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄，近期未見結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。

2016年我國也制訂了膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識[6]。膽道手術(shù)后放置引流管，可引流出創(chuàng)面的滲出液膽汁，對于常規(guī)放置T管尚無高級別證據(jù)支持。相反部分留置T管患者，發(fā)生非正常拔出，早期脫落可至腹膜炎，甚至臨床死亡。契合目前加速康復(fù)外科的理念，本實驗兩組患者行一期縫合均未出現(xiàn)膽汁漏，腹腔引流管平均6 d后拔出?？s短了住院時間。加快患者恢復(fù)，可改善了患者生活質(zhì)量。

本研究雖然為前瞻性研究，單樣本量小需進一步擴大樣本量進一步支持。膽道注水試驗，壓力缺乏量化指標，準確性差，但簡單方便，能夠一定程度上反應(yīng)OS的功能。

筆者認為膽道鏡下膽道注水試驗?zāi)軌蛴行?、安全的評價SO功能，降低T管留置率，為腹腔鏡膽道手術(shù)免置T管提供了可靠性依據(jù)。可避免盲目留置T管給患者帶來的不適及痛苦。避免留置T管相關(guān)并發(fā)癥，符合目前ERAS理念。