徐玲

（新沂市人民醫(yī)院門(mén)診藥房 江蘇 新沂 221400）

1.材料與方法

1.1 材料

本次研究中所隨機(jī)選取的處方均為我院2017年10月-2017年12月期間門(mén)診醫(yī)師開(kāi)具的處方。

1.2 方法

依據(jù)相關(guān)的藥品說(shuō)明書(shū)以及《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等相關(guān)文獻(xiàn)和專(zhuān)業(yè)書(shū)籍對(duì)處方中用藥合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并按照《處方管理方法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，對(duì)我院門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性進(jìn)行分析。

處方評(píng)價(jià)匯總表（2017年10月-2017年12月)

2.結(jié)果

2.1 門(mén)診處方前記不規(guī)范情況

處方前記的主要內(nèi)容包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)、科別、日期，患者姓名、年齡、性別、門(mén)診病歷號(hào)、處方編號(hào)、以及臨床診斷內(nèi)容，還有過(guò)敏信息等，但是在本次研究的處方中存在過(guò)敏信息空項(xiàng)，臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全或不規(guī)范，給藥師審核造成障礙。

2.2 處方中藥物使用不合理情況分析

2.2.1 聯(lián)合用藥不適宜的處方 聯(lián)合用藥不適宜不僅達(dá)不到臨床療效，還可能對(duì)患者機(jī)體造成影響。如抑酸藥物中含鋁、鎂等離子，聯(lián)合使用喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)，會(huì)形成螯合物，使機(jī)體對(duì)藥物的吸收減少，這種情況多見(jiàn)于消化內(nèi)科，建議處方中注明用藥間隔應(yīng)在2小時(shí)以上；青霉素與克林霉素聯(lián)用會(huì)出現(xiàn)藥理性拮抗，聯(lián)合使用循證依據(jù)不足。

2.2.2 溶媒使用不合理的處方 不同藥物所使用的溶媒也存在差異，例如：地塞米松以0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，有可能加重部分患者水鈉潴留情況；青霉素使用葡萄糖作為溶媒，可加快青霉素的分解速度；注射用泮托拉唑在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定；氨茶堿注射液、舒血寧注射液等藥物在說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定只能用葡萄糖作為溶媒[2]，但是部分醫(yī)師對(duì)藥物的適宜溶媒缺乏應(yīng)有的重視。

2.2.3 遴選藥物不適宜的處方 格列本脲的降血糖作用較強(qiáng)，老年患者由于生理功能減退，對(duì)藥物的清除能力下降，而藥物持續(xù)在體內(nèi)蓄積，很容易誘發(fā)低血糖，嚴(yán)重時(shí)可能造成昏迷，所以老年患者可優(yōu)先選擇磺酰脲類(lèi)中的格列喹酮。一些處方中存在濫用抗生素，兒科抗菌藥物使用率較高，較容易出現(xiàn)此種情況，如：患兒診斷為“病毒感染”，醫(yī)生給予使用抗菌藥物不僅容易增加細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，也使藥物不良反應(yīng)相應(yīng)增加[3]。

2.2.4 重復(fù)用藥的處方 具有相同作用機(jī)理的藥物同時(shí)使用屬于重復(fù)用藥，易致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率增加。替格瑞洛片與硫酸氫氯吡格雷片同屬于干擾ADP介導(dǎo)血小板活化的藥物，處方中此類(lèi)藥僅推薦使用一種；奧硝唑分散片與甲硝唑片同屬于硝基咪唑藥，處方中此類(lèi)藥僅推薦使用一種[4]。臨床醫(yī)師有時(shí)并沒(méi)有認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)就開(kāi)具藥物，往往會(huì)出現(xiàn)這種情況。

2.2.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方 藥品劑型和給藥途徑混亂的情況時(shí)有發(fā)生，多為口服片劑外用，如氟康唑片、奧硝唑片、甲硝唑片外用，克林霉素注射液外用亦有發(fā)生，此種情況多見(jiàn)于皮膚科。

2.2.6 用藥劑量不合理處方 門(mén)診的老年患者由于年齡較大，腎臟、肝臟等身體機(jī)能隨之下降，老年人藥物用量上應(yīng)當(dāng)根據(jù)年齡、肝腎功能情況酌情減少[5]，但在本次抽檢的處方中發(fā)現(xiàn)，存在為老年人按照正常成年人藥物劑量開(kāi)具的情況；兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，藥物使用劑量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照體重計(jì)算。

2.2.7 適應(yīng)癥不適宜的處方 處方里的診斷和所開(kāi)具的藥品適應(yīng)癥明顯不符的情況屢有發(fā)生。如處方中的診斷為“支氣管炎”，給予馬來(lái)酸曲美布丁片、雷貝拉唑腸溶膠囊；診斷為“泌尿道感染”給予甘精胰島素注射液；診斷為“睡眠障礙”給予左氧氟沙星注射液、利巴韋林注射液和地塞米松注射液靜脈滴注。按照要求，處方中的臨床診斷是可以寫(xiě)多個(gè)疾病的，但是有些醫(yī)師并不知道。

3.分析討論

造成門(mén)診處方不合理的相關(guān)因素較多，首先，醫(yī)院對(duì)門(mén)診處方的規(guī)范性并未足夠重視，違規(guī)成本很低，是造成門(mén)診存在不合格處方的一個(gè)主要原因[6]。其次，醫(yī)師對(duì)于藥物適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、禁忌癥和藥物相互作用等方面的知識(shí)掌握不夠全面。隨著藥學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展，藥物信息量明顯增加，需要醫(yī)藥工作者主動(dòng)更新知識(shí)，淘汰落后知識(shí)。衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)藥物的管理措施也越來(lái)越嚴(yán)格，如果醫(yī)師不能全面掌握相關(guān)知識(shí)，不利于安全、有效、合理地使用藥物。第三、藥師對(duì)醫(yī)師不合理用藥的干預(yù)力度不夠，也是導(dǎo)致處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和

藥物使用不合理的一個(gè)原因[7]。目前我院處方審核仍然是事后審核，藥師在處方審核中一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要醫(yī)師改正時(shí)，必須作退費(fèi)處理。因此患者往往嫌麻煩，而醫(yī)師往往覺(jué)得藥師在病人的面前指出自己的錯(cuò)誤很沒(méi)面子，所以藥師審方的積極性受到限制，只要不是大問(wèn)題，基本放行。在患者交費(fèi)前先由藥師進(jìn)行處方審核是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

針對(duì)目前門(mén)診存在的不合理處方，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性的重視，加強(qiáng)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，建立監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度，定期對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行抽檢，記錄不合理處方，及時(shí)反饋給相應(yīng)的科室和個(gè)人，并作為下次抽檢的重點(diǎn)對(duì)象[8]。對(duì)于處方書(shū)寫(xiě)嚴(yán)重違反《處方管理辦法》的醫(yī)師，要給予相應(yīng)的處罰。以此來(lái)督促醫(yī)師能夠重視處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和質(zhì)量，提高藥物的合理使用。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，使其全面掌握新藥信息，熟悉藥物使用原則，使醫(yī)師能夠更加科學(xué)、合理以及經(jīng)濟(jì)地使用藥物，避免重復(fù)、濫用藥物的情況出現(xiàn)[9]。建立處方事前審核機(jī)制，加強(qiáng)藥師對(duì)門(mén)診處方的干預(yù)力度，積極發(fā)揮藥師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，對(duì)藥物合理使用發(fā)揮積極的指導(dǎo)作用[10]。通過(guò)運(yùn)用自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，重點(diǎn)注意處方是否存在缺項(xiàng)情況、聯(lián)用藥物配伍的合理性、藥物使用劑量的合理性。對(duì)存在疑問(wèn)的處方及時(shí)與處方開(kāi)具醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系，以此使藥物使用合理性得到有效保證。同時(shí)通過(guò)深化藥師參與臨床的相關(guān)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)師與藥師之間的合作，進(jìn)一步提高藥物的合理使用。

4.小結(jié)

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)門(mén)診處方規(guī)范性的重視程度，通過(guò)宣傳教育、培訓(xùn)考核、強(qiáng)化督查、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲等手段，促進(jìn)處方質(zhì)量的進(jìn)一步提高。作為醫(yī)院藥師，打鐵還需自身硬，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物知識(shí)的儲(chǔ)備，尤其是新藥、藥物合理性選擇、藥物相互作用等方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)還應(yīng)具備一定的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化藥品從醫(yī)院到患者的全流程管理，以更好地為患者、為臨床提供更好的藥學(xué)服務(wù)。