陳干杰

（蘇州康立醫(yī)院 蘇州 蘇州 215000）

手指鈍性離斷傷是臨床常見的手部外傷之一。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和提升，工業(yè)、重工業(yè)、車床類企業(yè)的增多，使用危險(xiǎn)器械的工人越來越多，導(dǎo)致我國手指鈍性離斷傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。鈍性離斷往往伴發(fā)動(dòng)靜脈挫滅缺損，需短縮后再植。我院通過皮下淺靜脈橋接移植的方式保留患指長度進(jìn)行斷指再植，臨床應(yīng)用觀察如下。

1.患者基礎(chǔ)資料與治療方法

1.1 患者基礎(chǔ)資料

現(xiàn)隨機(jī)選取我院2016年1月—2017年12月收治的手指鈍性離斷傷伴動(dòng)靜脈挫滅缺損患者共38例，患者均進(jìn)行斷指再植手術(shù)。其中男性患者21例、女性患者17例，患者年齡為20～70歲，平均（45.5±1.3）歲；患者和患者之間的一般資料如年齡、性別等沒有明顯的差異P＞0.05。

1.2 治療方法

參與本次調(diào)查所有患者均急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)、再植術(shù)。方法如下：常規(guī)正確使用止血帶；徹底清創(chuàng)后，固定骨折端，在皮膚軟組織足夠的前提下，盡量保留多的骨質(zhì)，涉及到關(guān)節(jié)的面骨折應(yīng)當(dāng)解剖復(fù)位，修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶及屈伸指肌腱；經(jīng)顯微鏡端端吻合血管神經(jīng)，動(dòng)靜脈挫滅缺損處取腕掌側(cè)等徑皮下淺靜脈予以橋接吻合，其中靜脈吻合時(shí)，可以直接轉(zhuǎn)位移植，即移植靜脈遠(yuǎn)心端與指背靜脈遠(yuǎn)斷端吻合，近心端與近斷端吻合；指動(dòng)脈缺損則剛好相反，須將移植靜脈遠(yuǎn)近端顛倒后轉(zhuǎn)位移植。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對(duì)臥床一周，持續(xù)燈烤，保持室溫約26℃，觀患指末梢血運(yùn)Q2h；因創(chuàng)面一般污染比較嚴(yán)重，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；罌粟堿30mg肌注Q6h，三天后改30mg肌注Q8h，逐漸減量直至一周后停用；同時(shí)肝素鈉5000U加入500ml生理鹽水中24小時(shí)維持靜脈滴注，滴速10～15滴/分鐘,共用3～5天；術(shù)后患指（肢）極度腫脹的，除20%甘露醇Q8h靜滴外，可加用地塞米松10mg靜滴。若患指出現(xiàn)血管危象，應(yīng)據(jù)情判斷區(qū)別是動(dòng)脈或靜脈危象，即刻更換傷口敷料，清除創(chuàng)面周邊凝血塊，溫鹽水濕敷，并即刻肌注30mg罌粟堿一次，10mg山莨菪堿加入生理鹽水250ml中靜滴，若觀察一小時(shí)血管危象不緩解，應(yīng)急診手術(shù)探查各血管吻合口。

觀察參與本次調(diào)查患者手指成活率、術(shù)后感染率、失敗率、手指遠(yuǎn)端壞死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參與本次研究調(diào)查所有患者實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果均使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施處理，其中患者和患者之間計(jì)數(shù)資料可使用n（%）進(jìn)行描述，患者的計(jì)量資料使用（±s）進(jìn)行表達(dá)，組間可使用t、χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示為具備差異并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05表示不具備差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

參與本次調(diào)查患者經(jīng)斷指再植手術(shù)治療后，其手指成活率為92.1%，具體情況見表1。

表1 參與本次調(diào)查患者手指成活率、術(shù)后感染率、失敗率、手指遠(yuǎn)端壞死率分析

3.討論

指鈍性離斷傷在臨床治療中是最常見的手部外傷，在外力作用下，血管內(nèi)膜受到嚴(yán)重?fù)p傷，徹底清創(chuàng)后往往會(huì)形成超過0.5cm的缺損，故本病在臨床治療中，常用治療方式為指體短縮后再植，但往往影響患指的美觀、功能，特別是臨近關(guān)節(jié)的離斷，過度短縮將嚴(yán)重影響患指功能。我院在此調(diào)查中對(duì)動(dòng)靜脈挫滅缺損的斷指再植手術(shù)，利用前臂等徑淺靜脈橋接移植修復(fù)缺損的動(dòng)靜脈，從而減少指體的短縮。經(jīng)顯這種手術(shù)方式，術(shù)后可有效的恢復(fù)患者斷指大部分的功能，而且能夠?qū)⒂绊懟颊呱钯|(zhì)量的程度降到最低[5]。這種手術(shù)方式在選取橋接靜脈時(shí)，須注意口徑相近，盡量分支少，路徑直，以減少通血后渦流的產(chǎn)生；因靜脈有靜脈瓣的緣故，故切記在靜脈切取之前，一定要做好標(biāo)記，避免方向錯(cuò)誤造成血流不暢。吻合口附近避開靜脈瓣、分支及結(jié)扎處。實(shí)施過程中應(yīng)給予高度的耐心。而且在不完善的清創(chuàng)以及簡單、粗暴的操作均會(huì)引起血管挫傷、感染等情況，同時(shí)不當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)操作容易加重疤痕增生影響換指功能 。斷指再植手術(shù)關(guān)鍵的因素為血管吻合精密程度，良好有效的吻合能夠保證患者血管內(nèi)膜的光整和彈性，此外，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)血管吻合口張力，張力過高，易致血管痙攣，張力過低，易致血管彎曲、渦流，引發(fā)血栓，從而再植指體出現(xiàn)失活、壞死，致使手術(shù)失敗。術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)加強(qiáng)患指功能鍛煉，減少粘連、關(guān)節(jié)僵硬等，能盡可能恢復(fù)患指功能。

綜上所述，在指鈍性離斷傷患者治療中，對(duì)動(dòng)靜脈挫滅缺損的斷指再植手術(shù)，利用前臂等徑淺靜脈橋接移植修復(fù)缺損的動(dòng)靜脈，該術(shù)式效果顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。