陳澤鈺 鄭瑞強

（1揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇 揚州 225009）

（2靖江市人民醫(yī)院 江蘇 泰州 214500）

（3江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 揚州 225001）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）是一類由多種肺內(nèi)因素或肺外因素共同導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷疾病，可快速進(jìn)展為急性呼吸衰竭，常表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、呼吸衰竭等[1]。由于該病進(jìn)展快，常需氣管插管呼吸機輔助通氣治療。目前對于ARDS的有效治療措施是進(jìn)行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣治療。然而，有創(chuàng)機械通氣治療較易引起患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎、肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。近年來，無創(chuàng)機械通氣治療對于緩解呼吸機疲勞的治療應(yīng)用正日趨廣泛，無創(chuàng)機械通氣治療應(yīng)用于ARDS患者的報道也屢屢可見，更有學(xué)者指出采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可以縮短有創(chuàng)通氣時間，改善預(yù)后[3]。本文即探討此法對ARDS患者的效果。

1.資料與方法

1.1 基本資料

選取我院2012年1月至2014年12月收治的88例ARDS患者，采用隨機數(shù)字表法將這88例患者均分為研究組與對照組。兩組患者資料如下表1所示。

表1 兩組患者基本資料統(tǒng)計表

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

本次研究選取患者均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)，方可入選：①急性起病，呼吸頻率加快或呼吸窘迫；②氧合指數(shù)≤300；③X線胸片或CT提示兩肺浸潤性陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺動脈楔壓＞18mmHg或明確的心源性肺水腫；②嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組治療方法

所有患者均給予平喘、抗感染、解毒、糾正休克等基礎(chǔ)病治療方法，對患者進(jìn)行氣管插管治療。在患者的呼吸功能嚴(yán)重障礙時，使用呼吸機進(jìn)行容量型輔助-機械通氣治療，其參數(shù)設(shè)置為吸氣壓18cmH2O、頻率設(shè)置為20次/min。其后若患者的自主呼吸能力有部分恢復(fù)則通氣方式改為同步間歇指令（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）機械通氣治療。檢測到肺部感染控制窗時，仍采取同步間歇指令（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）機械通氣治療的方法，其各參數(shù)設(shè)置為吸氣壓11cmH2O、頻率設(shè)置為12～15次/min。患者呼吸功能完全恢復(fù)后，撤管方式為先降低頻率至10次/min以下，后降低吸氣壓至6cmH2O左右，待患者表現(xiàn)穩(wěn)定后，可撥出呼吸管。

1.3.2 研究組治療方法

在檢測到ARDS控制窗之前，研究組患者的治療均與對照組患者治療方法相同。在檢測到ARDS控制窗以后，即撥出插管，撥出插管后對患使用呼吸面罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，其參數(shù)設(shè)置為吸氣壓吸氣壓16cmH2O、頻率設(shè)置為20次/min、呼氣壓設(shè)置為4cmH2O。每間隔3h左右，停止面罩工作20min，促使患者自主呼吸功能的建立。待患者呼吸功能完全恢復(fù)后，撤離呼吸面罩。

1.3.3 ARDS控制窗判斷方法

患者經(jīng)治療后符合以下標(biāo)準(zhǔn)視為ARDS病情控制。①一般情況：循環(huán)穩(wěn)定，神智基本清楚，痰液較少，能自行排痰。②炎癥及呼吸功能指標(biāo)：體溫小于38.0℃，心率（HR）＜120次／分，白細(xì)胞總數(shù)小于10×109/L，呼吸頻率（RR）＜30次/分，自主呼吸潮氣量（VT）＞4mL/kg，動脈血氧分壓（PaO2）＞60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）＜60mmHg，PH＞7.20，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＞150mmHg，血乳酸小于3mmol/L。③影像學(xué)指標(biāo)：影像學(xué)檢查提示肺部斑片狀陰影明顯變淡縮小，無血氣胸。

1.4 評價指標(biāo)

比較觀察兩組在接受通氣治療前后的血氣指數(shù)變化、心功能指數(shù)變化、總通氣時間、住院天數(shù)、呼吸機相關(guān)肺炎（即并發(fā)癥）發(fā)生率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)，均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t值檢驗，組間比較卡方χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者通氣治療前各項指標(biāo)情況

研究組與對照組患者在接受通氣治療前的心率、呼吸頻率、血氣分析指數(shù)情況統(tǒng)計如下表2。

表2 兩組患者治療前各項情況統(tǒng)計表

由上表可見，兩組患者在接受通氣治療前的心率、呼吸頻率與血氣分析指數(shù)均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者通氣治療后各項指標(biāo)情況

研究組與對照組患者在接受通氣治療后的心率、呼吸頻率、血氣分析指數(shù)情況統(tǒng)計如下表3。

表3 兩組患者治療后各項情況統(tǒng)計表

由上表可見，兩組患者接受不同方式的通氣治療后，心率、呼吸頻率、血氣分析指數(shù)均有明顯改善，但兩組患者治療后情況并無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者其他情況

兩組患者總通氣時間、住院天數(shù)、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率等指標(biāo)統(tǒng)計如下表4所示。

表4 兩組患者其他情況統(tǒng)計表

由上表可以看出，與對照組相比，研究組患者的總通氣時間更短、住院天數(shù)更短、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率更低（P＜0.05），尤其是呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，明顯低于對照組患者（P＜0.01）。

3.討論

隨著臨床研究的展開，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣治療的患者，其撥管時間往往較長，且患者在住院期間發(fā)生肺部感染的幾率也較大[4]。這主要是由于呼吸機管道為金屬制品，當(dāng)患者肺部進(jìn)行氣體交換時，富含水蒸氣的氣體遇到溫度稍低的金屬管道，則冷凝成水滴，順著氣道進(jìn)入肺部，若此時呼吸管受到污染則使肺部容易受到感染[5]。另一方面，我國羅彬[6]等人的研究中指出，由于呼吸機無正常氣道的黏膜結(jié)構(gòu)，使得空氣中的細(xì)菌等物不能被有效除去，則使肺部較易發(fā)生感染。此外，由于呼吸機的機械本身原因，使患者的自主呼吸功能恢復(fù)過程得到一定扼制，使得撥管時間延長[7]。

無創(chuàng)機械通氣治療，是通過在患者面部加一呼吸罩，由外在正壓對患者進(jìn)行機械通氣，保留了患者氣道的完整性，使得患者在接受治療過程中的感染機率大大降低[8]。研究發(fā)現(xiàn)，單純采用有創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣對患者的心率、呼吸頻率、血氣分析指數(shù)，均有良好的改善作用，但是組間數(shù)據(jù)對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明對照組與研究組患者的治療效果并無明顯差異。而在對通氣時間、住院時間以及呼吸機相關(guān)肺炎等幾個指標(biāo)上，研究組患者的總通氣時間更短、住院天數(shù)更短、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率更低（P＜0.05），尤其是呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，明顯低于對照組患者（P＜0.01）。

綜上所述，始終有創(chuàng)機械通氣治療與有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣治療均能夠有效的改善ARDS患者的心率、呼吸頻率與血氣分析指數(shù)，但是先有創(chuàng)后無創(chuàng)機械通氣治療的方法能夠有效的縮短患者通氣時間，促進(jìn)ARDS患者的康復(fù)，尤其是在減少呼吸機并發(fā)癥上，有著較好的應(yīng)用效果。