吳代香

（高郵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 高郵 225600）

近年來，由于產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的疼痛存在恐懼心理，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式結(jié)束分娩，盡管剖宮產(chǎn)在一定程度上解決了難產(chǎn)等問題，但同時(shí)也導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠數(shù)量明顯增加，并增加了再次分娩風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮再次妊娠容易導(dǎo)致前置胎盤、術(shù)中及產(chǎn)后出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中，大出血是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1]。本文將針對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血量進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年—2018年1月，到我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦24例、正常剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例，所有患者均已經(jīng)過月經(jīng)史、孕期B超等檢查，孕周無誤月經(jīng)史均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在妊娠期高血壓、多胎妊娠、前置胎盤、子宮畸形、羊水過多等可能影響手術(shù)出血量疾病產(chǎn)婦；（2）合并嚴(yán)重心、腎、肝等器官疾病產(chǎn)婦；（3）存在血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦等。瘢痕子宮組產(chǎn)婦年齡24～38歲，平均年齡（30.62±3.40）歲，孕次2～5次，平均（3.11±0.64）次，據(jù)前次剖宮產(chǎn)12個(gè)月～6年，平均（3.83±0.38）年。正常剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均年齡（28.59±3.08）歲，孕次1～4次，平均（2.54±0.59）次。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)，采用稱重法測量術(shù)中及術(shù)后的出血量。手術(shù)前，對(duì)所有使用手術(shù)敷料進(jìn)行稱重，切開子宮下段后，洗凈羊水，并使用干紗布清理出血，按壓子宮。手術(shù)后，將紗布、會(huì)陰墊凈重量相加，計(jì)算術(shù)中出血量。術(shù)后繼續(xù)使用會(huì)陰墊，計(jì)算術(shù)后出血量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后2～24h等不同階段的出血量以及至術(shù)后24h為止的出血總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

瘢痕子宮組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及至術(shù)后24h內(nèi)出血總量均明顯高于正常剖宮產(chǎn)組，差異明顯（P＜0.05）；術(shù)后2h內(nèi)、術(shù)后2～24h，瘢痕子宮組產(chǎn)婦出血量略高于正常剖宮產(chǎn)組，但無顯著差異（P＞0.05）；見表1。

3.討論

產(chǎn)后出血是指分娩后24h內(nèi)陰道出血量順產(chǎn)＞500ml，剖宮產(chǎn)＞1000ml，其發(fā)生率約為2%～3%，是產(chǎn)科發(fā)生致死性出血的主要原因[2]。有研究稱[3]，由于孕期孕婦血容量會(huì)有所增加，平均水平約為1450ml，因此，正常產(chǎn)婦分娩后失血量在1000ml以內(nèi)，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變，但對(duì)于失血量超過1000ml的產(chǎn)婦，應(yīng)提高警惕。瘢痕子宮主要發(fā)生人群為既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)史患者，由于組織修復(fù)而出現(xiàn)瘢痕子宮。其中，剖宮產(chǎn)最為常見。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后出血量比較（±s，ml）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后出血量比較（±s，ml）

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后2h 術(shù)后2～24h 至術(shù)后24h內(nèi)總量瘢痕子宮組 24 374.57±145.07 73.59±60.62 88.46±48.30 536.62±188.78正常剖宮產(chǎn)組 30 228.24±124.75 55.83±36.94 74.92±45.58 358.99±138.85 t/3.984 1.328 1.056 3.983 P/＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

在本次研究中，瘢痕子宮組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及至術(shù)后24h內(nèi)出血總量均明顯高于正常剖宮產(chǎn)組，差異明顯（P＜0.05）；提示瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)出血量更高。研究發(fā)現(xiàn)[4]，導(dǎo)致瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)出血的因素主要包括胎盤因素、宮縮乏力、切口裂開等。胎盤因素包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等。由于前次手術(shù)瘢痕、盆腔粘連等因素，再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，容易引起術(shù)后出血。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前診斷，尤其是后壁前壁胎盤、肥胖產(chǎn)婦，可借助MRI檢查，提高預(yù)測準(zhǔn)確性。做好術(shù)前準(zhǔn)備，與產(chǎn)婦及家屬充分交流，使其了解大出血風(fēng)險(xiǎn)并做好心理準(zhǔn)備。糾正產(chǎn)婦貧血狀態(tài)，或使用強(qiáng)力宮縮素。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，提高手術(shù)的安全性。同時(shí)，宮縮乏力也是瘢痕子宮術(shù)中或術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，可采取縮宮素、密切觀察子宮收縮情況、加壓止血等方式進(jìn)行預(yù)防。此外，前次手術(shù)切口愈合不良、組織彈性下降、胎兒娩出困難、子宮下段橫切過低、子宮切口與瘢痕原切口貼近等，均可能引起切口裂開，造成術(shù)中及術(shù)后出血。應(yīng)盡量避開原子宮切口，預(yù)防切口撕裂。將胎頭上推至切口，促進(jìn)胎兒娩出。對(duì)發(fā)生子宮下段切口撕裂的產(chǎn)婦，應(yīng)立即采取陰道、腹腔處理，減少出血量。在進(jìn)行瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，應(yīng)提前做好搶救失血的各項(xiàng)準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中促子宮收縮處理。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕分別位于子宮下段及子宮體部，因此，在進(jìn)行宮縮處理時(shí)應(yīng)各有側(cè)重[5]。

綜上所述，瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后出血量明顯高于正常剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，具有較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取積極的應(yīng)對(duì)措施確保母嬰生命安全。