陳斌 譚文甫 李正茂

（南華大學附屬第二醫(yī)院 湖南 衡陽 421001)

脛腓骨骨折伴后踝骨折多為低能量損傷，其中脛骨骨折多為螺旋形骨折，后踝骨折多為隱匿性骨折，不易通過X線片觀察到骨折線，漏診率較高[1]，導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。目前對此類損傷的報道不多，現(xiàn)有報道治療方法多樣，但缺乏大樣本及長期隨訪資料?，F(xiàn)將我們自2013年10月至2017年12月收治的36例患者治療情況報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男性21例，女15例；年齡31～64歲，平均年齡41歲。

1.1.1 病例納入標準 （1）外傷導致單側(cè)脛腓骨骨折合并后踝骨折和單純脛骨骨折合并后踝骨折，經(jīng)X線及CT確診。（2）后踝骨折塊骨折面在1.0cm2以上，3.5mm空心螺釘固定能牢靠固定，（3）均為閉合性骨折，皮膚軟組織損傷AO分型為ICⅠ或ICⅡ。

1.1.2 病例排除標準 （1）后踝骨折面小于1.0cm2，無法完成空心螺釘內(nèi)固定的患者。（2）神經(jīng)損傷致足踝運動感覺喪失；（3）開放性骨折；（4）不具備手術條件的患者；（5）病理性骨折。

1.2 治療方法

完善術前準備后，麻醉狀態(tài)下手術，首先在C形壁X光機透視下復位后踝骨折，克氏針由前向后固定后踝骨折，保護軟組織，避開肌腱，透視下見后踝復位滿意后，3.5mm空心螺釘固定。透視下活動踝關節(jié)，見后踝骨折塊固定牢靠后。閉合復位脛骨骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定。距踝關節(jié)8cm之內(nèi)的腓骨骨折采用切開復位內(nèi)固定。

2.結(jié)果

36例患者均獲得隨訪，時間5～24個月。術后攝片確定有骨性連接后，逐步負重。所有患者脛腓骨及后踝骨折均愈合，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生，2例患者出現(xiàn)踝關節(jié)活動度下降。采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分（AOFOS Ankle-Hindfoot Scale）進行評價，其中90分以上29例，80分～90分之間5例，80分以下2例。

典型病例：患者男，44歲，車禍外傷，診斷脛腓骨閉合性骨折合并后踝、外踝骨折（圖A，B），傷后5天手術，閉合復位，空心螺釘固定后踝骨折，髓內(nèi)釘固定脛骨骨折，復位滿意，固定牢固（圖C，D），術后1年查示骨折已愈合（圖E，F(xiàn)），行走自如，踝關節(jié)活動正常。

3.討論

3.1 脛腓骨骨折合并后踝骨折的診斷

脛腓骨骨折合并后踝骨折，多為低能力損傷，骨折線以脛骨為主，腓骨骨折線多與脛骨骨折線多不在同一水平。后踝骨折塊多呈縱向骨折，骨折線與脛骨縱軸平行 后踝骨折塊累及脛骨后外側(cè)部分，骨折線平行于雙踝的軸，脛骨骨折線自內(nèi)下至外上。后踝骨折常為隱匿性骨折，X-ray檢查易漏診，X線片的漏診率高達67.9%～91.2%[1]。往往需要借助三維CT及MRI檢查確診，三維CT及MRI檢查可作為診斷隱匿性骨折的金標準。郭智萍等[2]利用CT、MRI回顧性研究發(fā)現(xiàn)脛骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的發(fā)生率83.0%。我們的體會是，脛腓骨螺旋形骨折，考慮由扭轉(zhuǎn)暴力引起的骨折，踝關節(jié)CT或MRI檢查應作為常規(guī)檢查，防止漏診。

3.2 后踝骨折的發(fā)生機制分析

脛腓骨骨折合并后踝骨折時，后踝骨折的發(fā)生有兩種可能機制，其一，當足處于旋前或旋后位，距骨受到外旋或外翻的外力時，均可造成下脛腓后韌帶損傷，該韌帶一側(cè)附著于脛骨遠端后緣，即后踝，后踝骨折塊即由下脛腓后韌帶附著處撕脫導致；其二，當踝關節(jié)跖屈位時，距骨最狹窄的部分進入踝關節(jié)，踝關節(jié)不穩(wěn)。如果踝關節(jié)極度跖屈，并且突然受到足夠的軸向和內(nèi)翻外力，脛骨固定，踝關節(jié)會發(fā)生后內(nèi)方脫位，前外側(cè)關節(jié)囊、跟腓和距腓前韌帶撕裂。在踝關節(jié)發(fā)生后內(nèi)方脫位的過程中，后踝可能因受到距骨向后上方的撞擊而骨折[3]。我們認為，一般較小的后踝骨折塊，多由下脛腓后韌帶牽拉撕脫導致，而較大的后踝骨折塊，多由距骨向后上方的撞擊而后踝而導致骨折。較大的后踝骨折塊移位多不明顯，閉合復位容易。后踝骨折應首先固定，防止脛骨髓內(nèi)釘置釘過程中引起骨折再移位。

3.3 治療方法及體會

脛腓骨骨折合并后踝骨折，后踝骨折在選用合適的治療手段和恰當?shù)膬?nèi)固定尤其重要，高彥軍等[4]采用手術治療（后踝用空心螺釘固定）和非手術治療（踝關節(jié)石膏固定）兩組比較，認為患者在住院時間、骨折愈合時間、末次隨訪，AOFOS評分上均無明顯差異。沈洪暉等[5]建議使用脛骨下端前外側(cè)鋼板作為首選內(nèi)固定。我們的體會是，脛腓骨骨折合并后踝骨折，由于下脛腓韌帶往往完整，在術中髓內(nèi)釘置釘過程中，容易造成醫(yī)源性后踝骨折移位，在術后的功能鍛煉中，容易出現(xiàn)后踝骨折的再移位。因此，先閉合復位固定后踝骨折，腓骨骨折根據(jù)其距踝關節(jié)的距離決定，8cm之內(nèi)的腓骨骨折采用切開復位內(nèi)固定，再閉合復位固定脛骨骨折，符合骨折微創(chuàng)治療的原則，且固定后踝時創(chuàng)傷小，僅踝關節(jié)前方0.5cm大小的兩個小傷口，即可完成后踝骨折的固定，術后患者可早期進行功能鍛煉，避免發(fā)生踝關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3.4 術后護理

術后護理同樣顯得特別重要，我們的經(jīng)驗是，術后麻醉清醒后即進行踝關節(jié)主動無痛性功能鍛煉，術后2周可進行克服疼痛的功能鍛煉，36例患者均無骨折再移位，行走均無障礙。2例患者因懼怕疼痛，踝關節(jié)出現(xiàn)僵硬，表現(xiàn)為下蹲障礙，踝關節(jié)活動度部分丟失，但行走無障礙。3個月之內(nèi)無踝關節(jié)僵硬及功能障礙者，功能恢復均良好，3個月功能恢復不良者，在正確的指導下功能鍛煉，功能仍有可能良好恢復，6個月功能恢復不良者，隨訪時間延長，功能仍未恢復，本組病例中有2例患者，因拒絕配合功能鍛煉，隨訪至18月至24月時，仍有關節(jié)活動度下降，表現(xiàn)為下蹲障礙，但無跛行。功能恢復的結(jié)果與患者的依從性有關，不能良好配合醫(yī)師行功能鍛煉的患者，功能恢復不滿意。

總之，空心螺釘閉合復位內(nèi)固定治療后踝骨折配合髓內(nèi)釘閉合復位內(nèi)固定治療脛腓骨骨折，取得良好療效，是臨床是治療脛腓骨骨折合并后踝骨折的理想選擇。