董萬江 喬崗 吳子鏡 陳龍 羅忠 雷先明

（綿陽萬江眼科醫(yī)院眼科 四川 綿陽 621000）

白內(nèi)障是老年人好發(fā)疾病，主要是由于晶狀體變性混濁導(dǎo)致視力下降甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床上常采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)合并人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障，能夠較好地改善視力，但是仍有部分患者術(shù)后的視中和視近視力恢復(fù)情況不理想，仍需配戴眼鏡，給其工作、生活帶來諸多不便[2]。隨著手術(shù)技術(shù)、設(shè)備及人工材料的不斷發(fā)展以及患者對(duì)術(shù)后視覺要求的提高，多焦點(diǎn)人工晶狀體（multifocal intraocular lens，MIOL）應(yīng)運(yùn)而生并不斷改進(jìn)[3]。MIOL是根據(jù)光的衍射或折射原理，將進(jìn)入眼內(nèi)的光線重新分配，產(chǎn)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的焦點(diǎn)，能夠較好地改善視中和視近視力[4]。依據(jù)設(shè)計(jì)原理不同，目前臨床上常用的MIOL包括區(qū)域折射型、階梯漸進(jìn)衍射型和全光學(xué)面衍射型3種，各自具有其優(yōu)缺點(diǎn)[5]。目前關(guān)于報(bào)道區(qū)域折射型和衍射多焦型的對(duì)比研究較少。因此，本研究選取 2013-12/2018-01于本院行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合 MIOL植入的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，旨在比較2種不同MIOL植入術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后的視覺效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②預(yù)期術(shù)后散光度≤1.00D；③Emery核硬度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④有全程視力需求，減少對(duì)框架眼鏡的依賴，并理解術(shù)后可能無法完全脫鏡。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①弱視、角膜光學(xué)質(zhì)量不匹配、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變等影響視力恢復(fù)者；②其他眼部手術(shù)史；③不能遵守隨訪計(jì)劃者。

選取我院2013年12月到2018年1月白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入的患者385例。根據(jù)患者植入人工晶體的不同將其分為對(duì)照組（A組，192眼，衍射多焦型）和研究組（B組，193眼，區(qū)域折射多焦型）。A組患者男93例，女99例，年齡48～62歲，平均年齡（55.7±2.3）歲；研究組患者男94例，女99例，年齡49～65歲，平均年齡（56.8±1.7）歲。兩組患者的一般資料有可比性（P＞0.05），均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前進(jìn)行驗(yàn)光、遠(yuǎn)視力、近視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、眼部A/B超、光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT）、眼生物測(cè)量儀等常規(guī)檢查。采用SRK-T公式計(jì)算IOL度數(shù)（預(yù)留度數(shù)-0.25～+0.25D）。

1.3 方法

術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，做12點(diǎn)位透明角膜主切口（2.2mm）及3點(diǎn)位輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm，水分離、分層，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，推注器植入10L于囊袋內(nèi)（A組植入的是衍射多焦型人工晶狀體，B組植入的是區(qū)域折射多焦型人工晶狀體），吸除黏彈劑，調(diào)整其位置居中即可[6]，水密手術(shù)切口。術(shù)畢結(jié)膜囊滴復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行滿意度的問卷調(diào)查。

1.4 隨訪

1.4.1 一般檢查 術(shù)后ld、lw、1m、3m、6m、1y常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，觀察角膜情況、前房炎癥反應(yīng)、IOL的位置及晶狀體囊膜透明度；90D前置鏡檢查眼底情況；測(cè)量眼壓。

1.4.2 視力檢查 由經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師進(jìn)行主覺驗(yàn)光測(cè)得標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表5m距離處檢查最佳矯正遠(yuǎn)視力（Best correcteddistance visual acuity，BCDVA）、裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distance visual acuity，UCDVA）。檢查遠(yuǎn)矯正狀態(tài)下的中距離視力（Best corrected，BCIVA，80cm）、裸眼中距離視力（Uncorrected，UCIVA，80cm）。最佳矯正近視力（BCNVA，33cm）和裸眼近視力（UCNVA，33cm）。LogMAR視力記錄法記錄視力。

1.4.3 離焦曲線測(cè)量 術(shù)后1y，遠(yuǎn)矯正狀態(tài)下，采用離焦法，從+2.0D至-3.0D，以+0.5D遞減球鏡度數(shù)獲得術(shù)眼在11個(gè)不同屈光度數(shù)上的平均視力。并以附加球鏡度數(shù)為X軸，視力為Y軸，繪制離焦曲線。

1.4.4 問卷調(diào)查 術(shù)后1y，采用美國多焦IOL植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表對(duì)患者的主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查：主觀視力評(píng)價(jià)、視覺干擾癥狀、脫鏡率?；颊咧饔^視力評(píng)價(jià)0～10分，10分為滿分。以術(shù)后遠(yuǎn)、中、近距離是否需配戴眼鏡來計(jì)算脫鏡率。視覺干擾癥狀包括光暈、眩光等。問卷調(diào)查的形式對(duì)視覺質(zhì)量的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)（±s）檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 裸眼遠(yuǎn)視力、中、近視力及最佳矯正遠(yuǎn)、中、近視力比較

經(jīng)過1y的觀察，研究組裸眼中距離立體視銳度以及最佳矯正視力下中距離立體視銳度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），具體見表1。

2.2 離焦曲線

經(jīng)過1y的觀察，兩組的離焦曲線形成單峰，但研究組曲線走勢(shì)比對(duì)照組平緩。在-3.0D時(shí)（相當(dāng)于距離約33cm），研究組的視力優(yōu)于對(duì)照組，見圖1。

2.3 兩組患者問卷調(diào)查的滿意度比較

兩組患者對(duì)裸眼、最佳矯正視力下的近、中、遠(yuǎn)距離視力及視覺質(zhì)量的滿意度無顯著差異（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者對(duì)視覺質(zhì)量的滿意度比較

3.討論

白內(nèi)障是比較常見的一類致盲性眼科疾病，常見于老年人，而治療白內(nèi)障的方法就是手術(shù)治療，白內(nèi)障超聲乳化治療協(xié)助，人工晶狀體植入為主，幫助患者恢復(fù)視力[8]。不僅僅是老年患者，越來越多的中年人在術(shù)后需要較好的全程視力，所以白內(nèi)障術(shù)后的視覺分析具有一定的意義[9]。而在上述研究中我們提到的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)已經(jīng)在中國得到廣泛應(yīng)用，通過不斷改進(jìn)，它已經(jīng)成為主要的、公認(rèn)的成熟技術(shù)[10]。白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在鞏膜處或者是眼角膜處打開一個(gè)小切口，在小切口附近伸入超聲乳化探頭將渾濁的晶狀體以及皮質(zhì)部分擊碎變?yōu)槿槊恿睿缓蠼柚槲喔认到y(tǒng)將其抽出，同時(shí)能夠保證前房的充盈，在此基礎(chǔ)下，植入人工晶狀體，幫助患者重新恢復(fù)視力，重見光明[11]。它與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)切口小，創(chuàng)痛手術(shù)切口達(dá)12mm，而此技術(shù)切口小于3mm，減小了患者術(shù)后發(fā)生感染的幾率；術(shù)后反應(yīng)程度較輕，患者能夠更快的恢復(fù)視力；手術(shù)過程中能夠很好的進(jìn)行控制，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)來說更加安全穩(wěn)定，并且手術(shù)時(shí)間較短，減輕患者的麻醉程度。這些優(yōu)點(diǎn)使得白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)在醫(yī)學(xué)中得到了更好的應(yīng)用和發(fā)展[12]。人工晶狀體是由于人工合成的一種特殊性的透鏡，它的成分含有水凝膠、硅膠、聚甲基丙烯酸甲酯等。在人體的晶狀體遭到外來破壞或者是變的較為渾濁時(shí)，人工晶狀體可以將人類眼中的晶狀體取而代之，它不僅與人類眼中的晶狀體功能相似，而且還具有無抗原性、光學(xué)性能高、重量較輕、能生物降解等特性，它的出現(xiàn)為白內(nèi)障患者減輕了痛苦，重新為患者帶來了光明[13]。

表1 裸眼及最佳矯正視力下的遠(yuǎn)、中、近距離視力比較

人工晶體的分類眾多，可以根據(jù)不同的特性、部位以及手術(shù)切口將其分為很多種類，如果按照功能進(jìn)行分類，人工晶體可以分為衍射多焦型人工晶體、區(qū)域折射多焦型人工晶狀體、非球面人工晶體、可調(diào)節(jié)人工晶體[14]。上述主要研究的是多焦點(diǎn)人工晶體，多焦點(diǎn)人工晶體又分為折射型和衍射型兩折射型構(gòu)造比較簡單，大多為雙凸透鏡，前表面大約有3～5個(gè)不同屈光度的折射區(qū)，不同的區(qū)域分別負(fù)責(zé)近焦和遠(yuǎn)焦的成像，而成像的大小又依靠于瞳孔的大小，成像的質(zhì)量與瞳孔以及人工晶體的位置有關(guān)；衍射型的光學(xué)面采取的是階梯漸進(jìn)衍射技術(shù)，分為12個(gè)同心圓，在同心圓中的設(shè)計(jì)呈現(xiàn)階梯狀，而階梯寬度也采取相應(yīng)的逐漸遞減的規(guī)律，外圍的區(qū)域?yàn)檎凵鋮^(qū)[15]。隨著瞳孔的增大，光能的分布逐漸側(cè)重于遠(yuǎn)距離的焦點(diǎn)之上，因?yàn)橹匦聦?duì)光能進(jìn)行了分布，可能會(huì)對(duì)降低患者的視覺質(zhì)量或者是造成視覺上的困擾[16]。區(qū)域折射型光學(xué)面包括兩個(gè)扇形：圓心角度較大的部分負(fù)責(zé)遠(yuǎn)視力，圓心角度較小的部分負(fù)責(zé)近視力，二者之間平穩(wěn)過渡。該MIOL兩部分區(qū)域之間只有一個(gè)過渡區(qū)，故只有7%的光線能量損失，因此術(shù)后近視力會(huì)明顯優(yōu)于衍射多焦型人工晶體。多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)作為一種新型的治療技術(shù)登上了白內(nèi)障治療的舞臺(tái)，近年來得到了一定的發(fā)展和應(yīng)用，多焦點(diǎn)人工晶體的植入避免了患者對(duì)于老視眼鏡的依賴，提高了老年患者的生活質(zhì)量，相信多焦點(diǎn)人工晶體的發(fā)展會(huì)更加的廣泛，為患者帶來更多的方便和福利。