李 麗，舒 平（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶401220）

眼眶異物是眼科常見(jiàn)疾病，分為金屬性異物和非金屬性異物，金屬性異物容易被計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或X射線查出，而非金屬異物（特別是植物性異物）有時(shí)在CT或X射線無(wú)法顯影導(dǎo)致漏診，殘留異物于眼眶，引起長(zhǎng)期反復(fù)流膿，經(jīng)久不愈。本研究選取本院收治眼眶植物性異物患者6例（6眼），在顯微鏡低倍率輔助下成功完整取出眼眶植物性異物，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取CT或核磁共振成像（MRI）確診為眼眶深部植物性異物 6例（6眼）。其中男4例（4眼），女 2例（2眼）；右眼 4例（4眼），左眼 2例（2眼）；患者年齡 12～59歲，平均（42.00±16.57）歲；草莖2例，竹片2例，木片2例；眼眶下側(cè)壁2例，外下側(cè)壁2例，內(nèi)上側(cè)壁1例，內(nèi)下側(cè)壁1例；病史最短10 h，最長(zhǎng)4個(gè)月。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括受傷時(shí)間、具體地點(diǎn)、具體異物情況、受力方向等；確定是否予以處理，包括自行處理和醫(yī)院處理，以及處理情況等。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血凝、血糖、血壓等指標(biāo)檢查，如有異常請(qǐng)相關(guān)科室予以會(huì)診，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌下進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 麻醉方法 兒童行全身麻醉；成人行局部麻醉。眼眶內(nèi)側(cè)壁及下側(cè)壁用5 mL 1%利多卡因、5 mL 0.75%布比卡因、2～4滴0.1%腎上腺素的混合液各2 mL行眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)，篩前神經(jīng)痛神經(jīng)阻滯麻醉。眼眶外側(cè)壁予以異物周圍注入上述麻藥混合液3～5 mL浸潤(rùn)麻醉。創(chuàng)面用1%丁卡因20 mL加入0.1%腎上腺素2 mL加入腦面片行表面麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 消毒鋪巾后，把顯微鏡倍率調(diào)整到最低，在顯微鏡下清除淺層的肉芽組織，吸取膿性分泌物并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，擴(kuò)大或不擴(kuò)大傷口，擴(kuò)大傷口沿皮紋方向擴(kuò)大，2例因異物太大無(wú)法取出擴(kuò)大傷口，其余未擴(kuò)大傷口。如傷口內(nèi)出血明顯，用浸泡有丁卡因腎上腺素棉片止血，并取出大塊異物，用彎止血鉗撐開(kāi)傷口，檢查各個(gè)竇道壁是否有異物及肉芽組織，特別是腐爛的碎塊異物。在確認(rèn)無(wú)異物及肉芽組織后，用5%的聚維酮碘消毒竇道，置入橡皮引流條并縫合傷口，固定橡皮引流條。

1.2.4 術(shù)后處理及護(hù)理 術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物，適當(dāng)予以止血藥和激素治療，術(shù)后每天換藥，根據(jù)傷口愈合情況，48～72 h拆除引流條，5～7 d拆線。予以患者術(shù)后心理疏導(dǎo)，說(shuō)明手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)、出院后可能出現(xiàn)的不良情況及對(duì)應(yīng)處理方法，特別注意傷口愈合不良、有膿性分泌物時(shí)要注意是否有異物殘留。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。

2 結(jié) 果

6例眼眶植物性異物一期全部取出，同時(shí)清除傷口的肉芽組織，傷口一期愈合率為100%，無(wú)不良并發(fā)癥。術(shù)后5～7 d傷口全部愈合，隨訪3～6個(gè)月無(wú)流膿及異物殘留。無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙及視力下降等。相關(guān)案例，見(jiàn)圖 1、2。

圖1 取出的眼眶異物

圖2 瘺道、異物、瘺道口示意圖

3 討 論

眼眶異物是眼科常見(jiàn)疾病，分為眼眶金屬性異物和非金屬性異物，金屬性異物易被X射線和CT發(fā)現(xiàn)，但非金屬異物特別是植物性異物常常被誤診漏診[1-2]，已有眼眶巨大植物性異物漏診的報(bào)道[3]。高分辨率CT、三維重建CT、三維重建定位是可行的檢測(cè)方法[4-5]，也有報(bào)道稱MRI對(duì)眶內(nèi)植物性異物，特別是非急性期眶內(nèi)植物性異物的診斷有明顯診斷優(yōu)勢(shì)[6]，但是詢問(wèn)病史更為重要。需要向患者了解受傷過(guò)程、受傷地點(diǎn)，即使患者在CT和MRI檢測(cè)中未顯示異物存在，醫(yī)生也可以根據(jù)病史及查體診斷，并通過(guò)手術(shù)探查。本研究中，2例在CT和MRI為明確顯示異物情況下，經(jīng)過(guò)手術(shù)探查取出多發(fā)異物。文獻(xiàn)報(bào)道眼眶異物男性多于女性[7]，本研究中男4眼，女2眼，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，大多數(shù)患者為農(nóng)民百姓，其中以中年人為主。農(nóng)民常被植物性異物所傷，但由于缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，會(huì)自行拔出異物或到基層衛(wèi)生院取出異物，但有時(shí)也會(huì)殘留異物于眼眶內(nèi)。本研究中，3例患者自行拔出異物未給予相關(guān)治療，2例患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院取出異物后并予以清創(chuàng)縫合，但未取盡導(dǎo)致異物殘留，12歲男孩受傷后立即到本院并在顯微鏡下取出異物，無(wú)殘留。殘留的異物會(huì)導(dǎo)致反復(fù)流膿，形成瘺管，病程達(dá)數(shù)月不等，門診常常以眼眶蜂窩組織炎或眼眶瘺管收入住院。眼眶異物可引起眶內(nèi)容物如眼球等重要結(jié)構(gòu)的損傷。視神經(jīng)和眼球壁的損傷會(huì)導(dǎo)致視力損傷，而眼外肌和提上瞼肌的損傷則會(huì)造成斜視、眼球運(yùn)動(dòng)受限和上瞼下垂[8]，也有報(bào)道稱眼眶異物會(huì)引起眶尖綜合征和眼眶瘺管形成[9-10]，另有眼球穿通傷合并眼眶異物的報(bào)道[12]。本研究中的患者無(wú)眼球眼眶重要結(jié)構(gòu)的損傷，可能是由于病例數(shù)較少，其中有3例形成眼眶瘺管。在眼外傷懷疑眼眶異物的同時(shí)，醫(yī)生必須了解患者有無(wú)其他重要的組織結(jié)構(gòu)損傷，詳細(xì)查體。在護(hù)理方面，患者應(yīng)配合醫(yī)生詳細(xì)告知病史，避免漏診或誤診。

手術(shù)麻醉方面，因患兒術(shù)中難以配合，加之手術(shù)時(shí)間不確定等因素，兒童必須予以全身麻醉。成人可以采取局部麻醉，根據(jù)異物部位采取不同的麻醉方式。眼眶神經(jīng)支配包括眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)痛，可采用5 mL 1%利多卡因、5 mL 0.75%布比卡因、2～4滴0.1%腎上腺素的混合液。利多卡因起效快，布比卡因持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腎上腺素對(duì)血管有收縮效果，可保證在顯微鏡下取異物時(shí)創(chuàng)面不出血。在20 mL 1%的丁卡因加入2 mL 0.1%腎上腺素并與腦棉片浸濕在創(chuàng)面或瘺道內(nèi)，有利于止血，可更好地發(fā)現(xiàn)異物。異物取出多數(shù)以開(kāi)眶居多，最常見(jiàn)為前部開(kāi)眶[8-9]，也可側(cè)壁開(kāi)眶處理肌圓錐的異物[8]，而眼眶異物傷及周圍組織需要多科聯(lián)合會(huì)診手術(shù)[11]。在顯微鏡下直視取出眼眶異物，主要優(yōu)勢(shì)有：（1）可看清楚異物并分離周圍組織，避免損傷周圍主要組織，如淚腺、眼外肌等重要的組織結(jié)構(gòu)；（2）植物性異物留存在眼眶中，時(shí)間延長(zhǎng)可形成瘺管，應(yīng)清除瘺管口及瘺管內(nèi)的肉芽組織，避免肉芽組織的殘留；（3）在顯微鏡下取眼眶異物，一般可不擴(kuò)大原有的傷口或瘺道，具有損傷小的特點(diǎn)；（4）眼眶植物性異物多數(shù)為易碎、多發(fā)性異物，在一般的開(kāi)眶手術(shù)中，較小的異物容易殘留，而在顯微鏡下處理眼眶異物則不易導(dǎo)致殘留；（5）采用顯微鏡要在低倍率下取出異物，主要由于傷口較深，通過(guò)降低倍率可增加景深，醫(yī)生更易發(fā)現(xiàn)和取出異物，但不推薦放大倍率。在顯微鏡下取出瘺道口及瘺道內(nèi)的肉芽組織后，分離可見(jiàn)異物并松動(dòng)，可用蚊式鉗取出大塊異物，再用彎的蚊式鉗撐開(kāi)瘺道，進(jìn)一步尋找殘留的小塊異物及肉芽組織；通過(guò)顯微鏡多次確認(rèn)無(wú)異物后，用5%的聚維酮碘清洗術(shù)腔，置入橡皮引流條與術(shù)腔縫合傷口并固定橡皮引流條。術(shù)中護(hù)理主要是安撫患者的恐懼心理。手術(shù)主要采用局部麻醉（僅1例患兒采取全身麻醉），不確定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，患者往往有憂慮心理，常規(guī)應(yīng)予以各項(xiàng)生命體征檢測(cè)，需注意因眼眶深部的植物性異物可能導(dǎo)致的眼心反射。術(shù)后根據(jù)情況予以抗菌藥物治療，可選用廣譜抗菌藥物，也可等藥敏試驗(yàn)結(jié)果出具后選用敏感抗菌藥物。引流條拔出時(shí)間要根據(jù)傷口具體情況而定，一般為24～72 h。經(jīng)過(guò)術(shù)中聚維酮碘的處理，所有的患者在48 h內(nèi)拔除引流條，一期傷口均愈合，隨訪3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，眼眶植物性異物關(guān)鍵在于病史的詢問(wèn)、影像學(xué)檢查，手術(shù)取出異物并取盡異物是關(guān)鍵。在低倍率顯微鏡下取出異物具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且在顯微鏡直視下手術(shù)，不易導(dǎo)致異物殘留，值得推廣應(yīng)用。