黃 祺，梁華平，孫 宇，羅 莉△（.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第一研究室，重慶400042；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義563003）

全球每年死于創(chuàng)傷的患者約580萬例，我國每年約為25萬例[1-2]。隨著創(chuàng)傷患者管理急救技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療水平的提升和醫(yī)院程序的完善，近年來創(chuàng)傷患者的總體病死率已明顯降低，但創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥（如膿毒癥）比例仍居高不下[3-5]。最新膿毒癥定義為患者因感染失控所致危及生命的器官功能障礙綜合征[6]。因高發(fā)生率、高病死率及復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，膿毒癥目前已成為全球亟待解決的公共衛(wèi)生難題[7]。本研究針對西南地區(qū)某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者展開現(xiàn)況調(diào)查，系統(tǒng)回顧5年ICU創(chuàng)傷及創(chuàng)傷合并感染、膿毒癥的發(fā)生率及病死率情況，以期較為全面地了解ICU住院患者創(chuàng)傷合并感染、膿毒癥的現(xiàn)狀，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2012—2016年西南地區(qū)某三甲醫(yī)院因創(chuàng)傷入住ICU患者的詳細(xì)臨床資料，共475例。根據(jù)是否感染、感染后是否膿毒癥，將475例ICU創(chuàng)傷患者分為感染組314例、膿毒癥組199例。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）因創(chuàng)傷入住ICU的患者；（2）創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院，在ICU停留時(shí)長大于或等于2 d的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷患者臨床資料不全者。

1.1.4 感染判定標(biāo)準(zhǔn)[8]具備以下2項(xiàng)以上體征：（1）體溫大于38℃或小于36℃；（2）每分鐘心率大于90次；（3）每分鐘呼吸頻率大于20次，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）小于 32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109L-1或小于4×109L-1，或未成熟粒細(xì)胞大于0.1；（5）細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年修改后的sepsis3.0[9]：即患者發(fā)生感染且新增SOFA大于或等于2。

1.2 方法 提前擬定調(diào)查的內(nèi)容，制訂相對應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)庫，在獲得臨床科室及醫(yī)院管理部門管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，根據(jù)最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院ICU患者進(jìn)行信息篩查，符合要求的患者及時(shí)記錄，后期由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2016和SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用Graphpad prism7.0進(jìn)行繪圖。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料比較 表1為一般資料比較，表2為創(chuàng)傷類型與感染、膿毒癥的發(fā)生和病死情況。其中，閉合傷患者所占比重（51.6%）高于開放傷（48.4%），多發(fā)傷患者所占比重（61.3%）遠(yuǎn)高于單一傷（38.7%），交通傷、墜落/墜跌傷是ICU創(chuàng)傷患者受傷的主要原因。開放傷、多發(fā)傷易導(dǎo)致感染和膿毒癥的發(fā)生，其病死率也高于閉合傷和單一傷。

2.2 創(chuàng)傷并發(fā)感染、膿毒癥例數(shù) 調(diào)查結(jié)果表明，2012—2016年因創(chuàng)傷入住ICU的患者例數(shù)和創(chuàng)傷后發(fā)生感染的例數(shù)呈增長趨勢，但創(chuàng)傷患者并發(fā)膿毒癥的例數(shù)比較恒定，并沒有因創(chuàng)傷或感染例數(shù)增加而增加，見圖1。

表1 患者臨床資料比較

表2 創(chuàng)傷類型與感染、膿毒癥的發(fā)生和病死情況[n（%）]

圖1 2012—2016年期間創(chuàng)傷、感染、膿毒癥例數(shù)變化趨勢

2.3 創(chuàng)傷并發(fā)感染、膿毒癥發(fā)生率 調(diào)查結(jié)果表明，2012—2016年創(chuàng)傷后并發(fā)感染、膿毒癥總發(fā)生率分別為 66.1%（314/475）、41.9%（199/475），總體呈下降趨勢，但I(xiàn)CU創(chuàng)傷患者感染發(fā)生率仍然較高，始終高于50%，見圖 2。

2.4 創(chuàng)傷并發(fā)感染、膿毒癥病死率 調(diào)查結(jié)果表明，2012—2016年ICU創(chuàng)傷后并發(fā)感染、膿毒癥患者的病死率分別為 10.1%（32/314）和 15.1%（30/199），總體呈下降趨勢。ICU創(chuàng)傷患者并發(fā)感染的病死率從2012年的14.8%下降到2016年3.8%，膿毒癥的病死率從2012年的20.5%下降到2016年的7.3%，見圖3。

圖2 2012—2016年創(chuàng)傷后并發(fā)感染、膿毒癥發(fā)生率變化趨勢

圖3 2012—2016年創(chuàng)傷后并發(fā)感染、膿毒癥病死率變化趨勢

3 討 論

膿毒癥是全球亟待解決的衛(wèi)生難題，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，但目前普遍認(rèn)為創(chuàng)傷是膿毒癥的高發(fā)因素，而感染是創(chuàng)傷患者并發(fā)膿毒癥的必經(jīng)途徑[10]，因此，針對創(chuàng)傷后感染做好預(yù)防工作尤為關(guān)鍵和重要。創(chuàng)傷發(fā)生后，全身免疫系統(tǒng)參與應(yīng)激[11-12]：一方面，創(chuàng)傷打破皮膚、黏膜與免疫系統(tǒng)等機(jī)體的保護(hù)屏障，導(dǎo)致過多炎性細(xì)胞因子[如白細(xì)胞介素（IL）-1、腫瘤壞死因子（TNF）-α]的分泌與活化；另一方面，創(chuàng)傷后患者外周血中的免疫抑制因子（如前列腺素E2、皮質(zhì)醇激素、β-內(nèi)啡肽）也異常增多，這無疑加重了感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中的醫(yī)院為西南地區(qū)大型三甲綜合教學(xué)醫(yī)院，病源體量充足，能在一定程度上反映本地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院ICU創(chuàng)傷患者并發(fā)感染、膿毒癥的現(xiàn)狀。通過連續(xù)5年的臨床資料結(jié)果顯示，每年因創(chuàng)傷入住ICU的患者例數(shù)雖有上升趨勢，但創(chuàng)傷后感染、膿毒癥的發(fā)生率和病死率卻在不斷降低，這與臨床上預(yù)防性抗菌藥物的普遍運(yùn)用、創(chuàng)傷患者傷口的正確處理及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善有密切關(guān)系。盡管創(chuàng)傷并發(fā)感染的發(fā)生率逐年降低，但仍維持在一個(gè)較高的水平（＞50%），這說明加強(qiáng)創(chuàng)傷后感染的控制仍是將來預(yù)防膿毒癥發(fā)生的主要努力方向。同時(shí)，感染作為膿毒癥發(fā)生的前提，預(yù)防性或治療性運(yùn)用抗菌藥物對創(chuàng)傷患者而言仍是必要的。近年來，臨床多重耐藥菌耐藥形勢日益嚴(yán)峻，這將對膿毒癥的治療帶來新的挑戰(zhàn)。不過，隨著醫(yī)院對多重耐藥菌臨床治療策略相關(guān)研究的不斷重視，未來醫(yī)生應(yīng)對挑戰(zhàn)將更加從容[13]。