肖斌歡，張國(guó)剛，石瑞正

(1.廣東省惠州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 惠州 516000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院高血壓病研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

肺循環(huán)高壓(PH)的發(fā)病率比較低，但他的致殘率、致死率高嚴(yán)重的威脅著人民的健康和生命，一直以來(lái)，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)方向之一。JNK是屬于絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)家族的成員。由于管理著細(xì)胞的生與死，JNK的角色吸引了人們的注意。在不同的情況下，JNK1通路的激活已經(jīng)展示了可以促凋亡或者抗凋亡，也可以刺激細(xì)胞增生[1]。有報(bào)道，依靠細(xì)胞的類型和刺激的種類，JNK可以作為促凋亡激酶或抗凋亡激酶起作用[2]。

本研究通過(guò)調(diào)查湖南地區(qū)部分肺循環(huán)高壓患者人群和健康人群血漿JNK1濃度水平分布，探討肺循環(huán)高壓的發(fā)生、發(fā)展與組織細(xì)胞的增生、凋亡的關(guān)系，以及在肺動(dòng)脈高壓患者病程演進(jìn)中JNK1充當(dāng)?shù)慕巧瑥亩M(jìn)一步了解影響肺動(dòng)脈高壓發(fā)病進(jìn)程的相關(guān)因素，對(duì)PAH的早期預(yù)防、早期診斷治療、降低發(fā)病率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

1 材料與方法

1.1一般資料： 收集2014年4月～2014年10月在湘雅醫(yī)院急診內(nèi)科、心內(nèi)科住院的肺循環(huán)高壓患者以及體檢科體檢健康者,所有研究對(duì)象分為兩組,包括肺循環(huán)高壓(PH)患者組和由體檢正常的人群構(gòu)成的正常健康對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：肺循環(huán)高壓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)均符合2009年美國(guó)、歐洲肺高血壓診治指南以及2010年中國(guó)肺循環(huán)高壓診治指南中肺動(dòng)脈高壓(PAH)診斷標(biāo)準(zhǔn),在本研究中具體參照《2010年中國(guó)肺高血壓診治指南》[3]，即靜息時(shí),右心導(dǎo)管技術(shù)檢查肺動(dòng)脈平均壓力(mPAP) ≥25 mm Hg,肺部血管的阻力(PVR) ≥3 wood,肺毛細(xì)血管的嵌頓壓(PCWP) <15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入選本研究的參與者均己簽署書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重心臟或腦血管疾病,如短暫性腦缺血或中風(fēng)、心肌梗死等；②合并嚴(yán)重感染性疾病、高熱；③伴有肝功能衰竭或者合并糖尿病、惡性腫瘤等疾病等；④近兩周內(nèi)有過(guò)手術(shù)史或者創(chuàng)傷史；⑤合并有外周血管的疾病，如脈管炎等。入選研究人群共計(jì)94例,其中肺循環(huán)高壓患者64例，同期所選湘雅醫(yī)院體檢中心健康對(duì)照組人群30例，來(lái)源于湘雅醫(yī)院體檢科的健康體檢者,經(jīng)問(wèn)診與體格檢查排除高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等,血糖、血脂、肝腎功能、肺部X光片、心臟彩超、肺功能、心電圖等一系列檢查結(jié)果均屬正常范圍。兩組在性別和年齡構(gòu)成、體重、身高、BMI指數(shù)、空腹血糖、血脂等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法： 采用橫斷面抽樣調(diào)查研究，測(cè)定湖南地區(qū)64例肺循環(huán)高壓患者空腹血漿JNK1水平，并與30例正常健康人群空腹血漿JNK1水平比較。檢測(cè)方法：JNK1人c-Jun氨基末端激酶1(JNK1)酶聯(lián)免疫分析(ELISA)；應(yīng)用右心導(dǎo)管檢查、心臟超聲估測(cè)肺動(dòng)脈平均壓力(mPAP)。

1.3觀察指標(biāo)：右心導(dǎo)管檢查：①動(dòng)脈血壓；②右房壓力；③肺動(dòng)脈壓力(包括收縮壓、舒張壓和平均壓)；④肺部毛細(xì)血管楔壓(PCWP)；⑤全肺阻力和肺部血管阻力；⑥心輸出量及根據(jù)人體表面積計(jì)算所得心指數(shù)；⑦右心房、右心室、肺動(dòng)脈等處分段血氧飽和度。血標(biāo)本收集與檢測(cè)： 經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),獲得患者知情書面簽字同意后,于早晨8:00前用真空EDTA抗凝管采集空腹靜脈血約5 ml,即刻置于4℃保存，并于30～60 min后以3 000轉(zhuǎn)/min低溫(4℃)離心20分鐘,取上清液，置于-20℃冰箱中儲(chǔ)存?zhèn)溆?。同時(shí)將同源樣本(同時(shí)抽取，另外裝管)送檢驗(yàn)科測(cè)定血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白、E4A、血清離子、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、肝腎功能等生化指標(biāo)。mPAP 應(yīng)用右心導(dǎo)管檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1健康對(duì)照組和肺循環(huán)高壓組血漿中JNK1蛋白含量比較：肺循環(huán)高壓患者血漿中JNK1蛋白表達(dá)水平均值為39.51 ng/L，高于正常對(duì)照人群血漿中JNK1表達(dá)水平均值35.955 ng/L。但肺循環(huán)高壓整體人群血漿JNK1水平與正常對(duì)照組JNK1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071)。但是，在總體病例人群中,按發(fā)病機(jī)制分類,血漿JNK1表達(dá)水平在不同基礎(chǔ)疾病組之間，存在差別。①動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓[5](Arterial pulmonary hypertension，APH)：12例；②與左心疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(Pulmonary hypertension associated with left heart disease，PHALH)27例；③與缺氧或呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(Pulmonary hypertension associated with hypoxia or respiratory disease,PHAHR)：19例；④慢性血栓栓塞性肺循環(huán)高壓(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH);3例；⑤多種因素引起或機(jī)制不明的肺循環(huán)高壓(Pulmonary hypertension with unknown mechanism，PHUM)：3例。其中，PHALH小組、PHAHR小組和CTEPH組均數(shù)高于健康對(duì)照組(The control group；CTL)(見圖1)。由于部分組樣本量較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。部分組樣本量夠，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 按基礎(chǔ)疾病分類各病例組與健康對(duì)照組血漿JNK1水平均數(shù)的比較

2.2肺循環(huán)高壓患者與缺氧或呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(PHAHR)小組與健康對(duì)照組JNK1濃度水平的比較：與缺氧或呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(PHAHR)組(n=19)血漿JNK1水平與正常對(duì)照組JNK1水平比較有明顯差異(P=0.008),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖1，P<0.01 VS CTL組)。

2.3肺循環(huán)高壓患者與左心疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓小組(PHALH)與健康對(duì)照組JNK1濃度水平的比較：與左心疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(PHALH)小組(n=27)血漿JNK1水平與正常對(duì)照組JNK1水平比較有明顯差異(P=0.032),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖1，P<0.05 VS CTL組)。

2.4肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力與血清JNK1表達(dá)水平相關(guān)性分析 線性回歸分析： 本研究發(fā)現(xiàn),PH整體患者血清中JNK1表達(dá)水平與肺動(dòng)脈平均壓之間并無(wú)明顯相關(guān)性(見圖2,r=0.035,P=0.779 6)。

2.5肺循環(huán)高壓患者與缺氧或呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(PHAHR,n=19)組肺動(dòng)脈平均壓力與血清JNK1表達(dá)水平相關(guān)性分析 線性回歸分析：本研究發(fā)現(xiàn),PH患者與缺氧或呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(PHAHR)組血清中JNK1表達(dá)水平與肺動(dòng)脈平均壓之間有明顯相關(guān)性(見圖3，r=0.66，P=0.002 1)。

圖2 肺動(dòng)脈高壓組的血漿JNKl濃度水平與肺動(dòng)脈平均壓相關(guān)性分析

圖3 肺動(dòng)脈高壓與缺氧或呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓(PHAHR)組肺動(dòng)脈平均壓力與血清JNK1表達(dá)水平相關(guān)性分析

2.6肺循環(huán)高壓患者中與左心疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓小組(PHALH,n=27)肺動(dòng)脈壓力與血清JNK1表達(dá)水平相關(guān)性分析 線性回歸分析：本研究發(fā)現(xiàn),PH患者與左心疾病相關(guān)的肺循環(huán)高壓小組(PHALH)血清中JNK1表達(dá)水平與肺動(dòng)脈平均壓之間有明顯相關(guān)性(見圖4，r=0.44，P=0.022 5)。

圖4 肺動(dòng)脈高壓與左心疾病相關(guān)肺循環(huán)高壓(PHALH)組肺動(dòng)脈平均壓力與血清JNK1表達(dá)水平相關(guān)性分析

3 討論

肺循環(huán)高壓組血漿JNK1整體水平與正常對(duì)照組JNK1水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。但是在總體病例人群中,按基礎(chǔ)疾病發(fā)病機(jī)制分類,血清JNK1表達(dá)水平在不同基礎(chǔ)疾病組之間，PHALH組、PHAHR組和CTEPH組與健康對(duì)照組間均值比較有顯著差異(見圖1)。然而，由于部分小組樣本量較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；部分小組樣本量夠，譬喻慢性PHALH組1(n=27)、PHAHR組(n=19)，與健康對(duì)照組(n=30)之間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

病理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的PH患者都存在著肺血管纖維化[4]。而纖維化過(guò)程，與細(xì)胞的增生與凋亡密不可分。JNK是絲裂原激活蛋白激酶(MAPKs)的一員，也被稱為應(yīng)激激活蛋白激酶(Stress activated protein kinase,SAPKs)。在不同的情況下，JNK1通路的激活可以表現(xiàn)出促進(jìn)凋亡或者抗凋亡，也可以表現(xiàn)為刺激增生[3]。報(bào)道中說(shuō)，根據(jù)刺激因素的種類、細(xì)胞類型的不同，JNK可以作為促進(jìn)凋亡的酶或者抗凋亡的酶[4]。目前認(rèn)為，在人體內(nèi)環(huán)境下，JNK1激活后，表現(xiàn)為抗細(xì)胞生存，也就是促進(jìn)凋亡的發(fā)生[4]。

本研究中肺循環(huán)高壓(PH)組總體JNK1血漿濃度水平與PH總體患者的肺動(dòng)脈平均壓力之間無(wú)明顯的相關(guān)性，但在肺動(dòng)脈高壓患者PHALH小組、PHAHR小組，JNK1血漿濃度水平與PHALH小組、PHAHR小組患者的肺動(dòng)脈平均壓力之間有明顯的相關(guān)性。出現(xiàn)了這一結(jié)果我們分析有下面的原因：①PAH基礎(chǔ)疾病種類多,炎癥、氧化應(yīng)激、血栓形成、凋亡在不同類型PAH的發(fā)病機(jī)制中參與的程度可能不一樣,因此其血漿JNK1的水平也可能不一致，將所有類型的PAH患者放入一組，討論血清JNK1濃度水平與肺動(dòng)脈平均壓力的相關(guān)性會(huì)導(dǎo)致偏離真實(shí)情況的結(jié)果；②細(xì)胞凋亡中起作用的是JNK1的活化形式，即磷酸化-JNK1，需要進(jìn)一步檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)、血漿中磷酸化-JNK1水平。

在該項(xiàng)調(diào)查研究中，資料表明：就總體PH患者(包括了各種基礎(chǔ)病因)而言，血漿JNK1水平與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展似乎無(wú)明顯相關(guān)。然而，在發(fā)病機(jī)制相似的某一PH患者人群中，血清中JNK1表達(dá)水平與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展之間可能存在相關(guān)性。血漿JNK1濃度水平，也許可以作為PH疾病發(fā)生發(fā)展嚴(yán)重程度的一個(gè)標(biāo)志物。