羅志鋒

(宜昌民福醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

肝硬化頑固性腹水是由于肝硬化患者出現(xiàn)較多的腹水量，且腹水可持續(xù)3個(gè)月以上，常規(guī)利尿及水鈉治療均失去反應(yīng)，耐受性較差，尿鈉<10 mmol/L，血鈉<1 300 mmol/L，尿鈉/尿鉀<1，自由水清除率<1，腎血漿血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率均低于正常[1]。此類患者循環(huán)功能較差，且內(nèi)臟血管床出現(xiàn)明顯淤血，心排血量、腎血流量均較小，利尿效果較差，隨著病情的發(fā)展，易出現(xiàn)肝腎綜合征，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響。在臨床治療中，多采用常規(guī)治療，但治療效果并不理想。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步與發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用呋塞米、多巴胺腹腔內(nèi)注射治療頑固性肝硬化腹水效果顯著，既可改善臨床指標(biāo)，又可改善腎功能，用藥安全性較高。本次研究主要針對(duì)頑固性肝硬化腹水應(yīng)用呋塞米、多巴胺腹腔內(nèi)注射治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)抽取本院2016年1月～2017年2月收治的頑固性肝硬化腹水患者78例，所有患者均符合頑固性肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)不同的治療方法將其分為對(duì)照組(39例)、治療組(39例)。對(duì)照組中男25例，女14例，年齡40～65歲，平均(50.5±10.0)歲。肝功能分級(jí)：B級(jí)11例，C級(jí)28例。其中肝硬化失代償期15例，肝硬化并肝癌9例，肝癌致血性腹水5例，肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎10例；治療組中男26例，女13例，年齡39～64歲，平均(49.5±9.8)歲，肝功能分級(jí)：B級(jí)10例，C級(jí)29例。其中肝硬化失代償期16例，肝硬化并肝癌8例，肝癌致血性腹水4例，肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎11例。對(duì)比分析兩組患者基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并全程跟進(jìn)。所有患者均了解本次研究方案，簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血或出血傾向患者；嚴(yán)重肝性腦病患者[3]。

1.2方法：兩組患者入院后，均進(jìn)行相應(yīng)體征檢查，確診病情后，均給予抗感染、護(hù)肝藥物、腹腔排液、輸注白蛋白等對(duì)癥常規(guī)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上，給予呋塞米(生產(chǎn)廠家：金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054671)治療，即給予呋塞米腹腔靜脈注射治療，60 mg/d，1次/d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合多巴胺(生產(chǎn)廠家：陜西京西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H601020258)腹腔內(nèi)注射治療，注射部位與腹腔部位一致，待腹腔注射完畢后，幫助患者變換體位，有助于藥液在腹腔內(nèi)被迅速分布與吸收。每72小時(shí)后再次注射1次，若患者注射7次沒(méi)有效果，可選用其他治療方式。但在注射治療過(guò)程中還應(yīng)注意以下事項(xiàng)：在腹腔內(nèi)注射治療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確將呋塞米、多巴胺在腹腔內(nèi)注射，不要在皮下注射，避免引起血壓升高、心率加快等。此外，兩組患者在治療期間，應(yīng)定時(shí)對(duì)肝腎功能、腹部B超、腹圍、體重、電解質(zhì)進(jìn)行測(cè)量。

1.3分析指標(biāo)：分析兩組臨床指標(biāo)(腹水消失時(shí)間、體重、腹圍、24 h尿量 )、肝功能(膽紅素、血清白蛋白、血清球蛋白、凝血酶原時(shí)間、血鈉、血鉀)、治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率。治療總有效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后，患者肝功能恢復(fù)正常，臨床癥狀及體征基本消失，腹水完全消退為顯效；治療后，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀及體征有效緩解，腹水明顯消退，B超檢查顯示腹水量減少為有效；治療后患者肝功能、臨床癥狀及體征、腹水量較治療前無(wú)變化為無(wú)效[4]。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較：治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組肝功能比較：治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療總有效率比較：治療組顯效30例，有效7例，無(wú)效2例，治療總有效率94.9%(37/39)；對(duì)照組顯效25例，有效6例，無(wú)效8例，治療總有效率79.5%(31/39)，兩組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.129，P=0.042)。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：治療組出現(xiàn)心悸1例，竇性心動(dòng)過(guò)速1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.7%(3/39)；對(duì)照組出現(xiàn)心悸1例、竇性心動(dòng)過(guò)速2例，頭暈1例，腹痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率12.8%(5/39)。所有不良反應(yīng)有效處理后，可有效緩解，不影響治療效果，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.557，P=0.455)。

組別腹水消失時(shí)間(d)體重(kg)腹圍(cm)24 h尿量(ml)治療組7.2±1.350.6±5.270.2±6.31 450.5±264.9對(duì)照組12.4±3.657.3±6.382.7±7.61 081.4±228.5t值8.4845.1227.9086.589P值0.0000.0000.0000.000

組別例數(shù)膽紅素(μmol/L)血清白蛋白(g/L)血清球蛋白(g/L)凝血酶原時(shí)間(s)血鈉(mmol/L)血鉀(mmol/L)治療組3915.2±5.325.9±8.631.3±5.613.7±5.2141.5±25.34.6±1.1對(duì)照組3919.3±6.633.7±9.627.6±4.418.0±5.0129.8±23.54.0±1.2t值3.0253.7793.2443.7222.1162.302P值0.0030.0000.0020.0000.0380.024

3 討論

頑固性肝硬化腹水是指患肝硬化患者持續(xù)3個(gè)月以上出現(xiàn)大量腹水，且經(jīng)利尿劑治療后，效果不佳。隨著頑固性肝硬化腹水病情的不斷加重，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響。引起肝硬化的病因較多，而我國(guó)主要以病毒性肝炎為主。而肝硬化腹水的發(fā)展，主要是由于鈉水潴留的形成，而鈉水潴留的形成又與腎灌注不足與循環(huán)血容量不足有直接關(guān)系，最終引起肝硬化腹水[5]。因此，實(shí)施有效的治療措施至關(guān)重要。在臨床治療中，主要以口服或靜脈滴注利尿劑來(lái)治療，但此治療措施，并不能從根本上降低腹內(nèi)壓，達(dá)到增加腎小球?yàn)V過(guò)率與血流灌注量的目的，因此治療效果不理想；且長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑治療，還會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血液供應(yīng)不足，從而降低腎血液量，導(dǎo)致電解質(zhì)與氮質(zhì)血癥出現(xiàn)異常，不利于病情的控制[6]。臨床實(shí)踐表明[7]，通過(guò)呋塞米、多巴胺腹腔內(nèi)注射治療頑固性肝硬化腹水，可有效改善患者的臨床癥狀及體征，提高治療效果的同時(shí)促使患者病情盡快康復(fù)。

本次研究顯示，兩組臨床指標(biāo)、肝功能對(duì)比，治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療總有效率94.9%與對(duì)照組的79.5%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。呋塞米屬于強(qiáng)利尿劑，作用于髓袢中；多巴胺屬于血管擴(kuò)張劑，通過(guò)興奮冠狀血管、腎及腸系膜等多種臟器，達(dá)到擴(kuò)張血管的作用。將兩者有效結(jié)合后，可促使血流重新分布，增加心排出血量及容量，增加呋塞米的排尿效果；同時(shí)還可擴(kuò)張腎血管，尤其是對(duì)腎小球動(dòng)脈具有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，能有效提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加腎臟的排尿量[8]。將兩者結(jié)合通過(guò)腹腔注射給予后，通過(guò)稀釋腹水，有效維持血液中血管的擴(kuò)張及利尿作用，發(fā)揮有效的藥效，具有較高的藥物穩(wěn)定性與一過(guò)性；兩者結(jié)合用藥后，充分發(fā)揮快速利尿的作用，進(jìn)一步提高藥理作用，從而改善臨床癥狀及肝功能，進(jìn)一步提高治療效果[9]。

綜上所述，應(yīng)用呋塞米、多巴胺腹腔內(nèi)注射治療頑固性肝硬化腹水效果顯著，值得推廣。