劉小琴，徐治波，虎瓊?cè)A，崔 巍，保 勇，尹亞非，史 夢

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于外界環(huán)境，也廣泛存在于健康人皮膚、咽部、結(jié)膜、唾液、胃腸道、陰道分泌物，黏附力強(qiáng)，易于在各類醫(yī)療器械、材料黏附，生存能力強(qiáng)，屬于條件致病菌，是重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染重要病原菌之一。鮑曼不動桿菌獲得耐藥性強(qiáng)，近年來其分離率、耐藥率不斷上升，多重耐藥現(xiàn)象及泛耐藥現(xiàn)象明顯，給臨床治療造成極大困難。為了解我院重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動桿菌的分布和耐藥情況，為臨床經(jīng)驗性治療提供依據(jù)，并指導(dǎo)醫(yī)院感染防控，現(xiàn)將我院重癥監(jiān)護(hù)室2012年1月～2016年12月鮑曼不動桿菌分布及耐藥情況報告如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源：鮑曼不動桿菌分離自2012年～2016年我院重癥監(jiān)護(hù)室送檢的各種臨床標(biāo)本(去除重復(fù)株)。

1.2儀器和試劑：法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動微生物分析儀及配套的細(xì)菌鑒定及藥敏鑒定卡。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，購自衛(wèi)生部臨檢中心。Optochin藥敏紙片產(chǎn)自英國Oxoid公司。替加環(huán)素產(chǎn)自輝瑞中國投資有限公司。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗：標(biāo)本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)[1]中規(guī)定的流程進(jìn)行處理，分離培養(yǎng)獲得的單個菌落用法國梅里埃全自動化細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(型號VITEK 2 COMPACT)進(jìn)行鑒定及藥敏。

1.4結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析：藥敏結(jié)果判定按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute ，CLSI)2016年標(biāo)準(zhǔn)[2]，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報告結(jié)果。替加環(huán)素的折點(diǎn)采用美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)推薦的折點(diǎn)[3]。采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1鮑曼不動桿菌分離情況：2012年～2016年重癥監(jiān)護(hù)室送檢標(biāo)本共分離細(xì)菌1 965株，其中鮑曼不動桿菌551株(28.04%)，5年鮑曼不動桿菌分別占分離病原菌的26.23%(90/343)、26.03%(107/411)、34.31%(152/443)、30.56%(114/373)、22.28%(88/395)，見表1 。

2.2標(biāo)本來源分布情況：標(biāo)本來源主要為痰(521株，94.56%)，其次分別為為血液(11株，2.00%)、膿(5株，0.91%)、分泌物(4株，0.73%)、膽汁(4株，0.73%)、尿液(3株，0.54%)、胸水(1株，0.18%)、細(xì)針抽吸物(1株，0.18%)、其他(1株，0.18%)。各年度標(biāo)本來源均主要為痰，詳見表2。

2.3鮑曼不動桿菌耐藥情況：2012年～2016年鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥率均普遍升高，多重耐藥現(xiàn)象及泛耐藥現(xiàn)象明顯，尚未發(fā)現(xiàn)全耐藥菌株。對碳青霉烯類抗生素耐藥率高，2012年～2016年對亞胺培南耐藥率分別為86.7%，89.7%，95.4%，93%，86.4%，前3年呈升高趨勢,后3年呈下降趨勢。對美羅培南5年總耐藥率為85.33%。對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率分別為14.3%，3.6%，23.1%，32.7%，50.8%，總體呈上升趨勢。

復(fù)方新諾明的耐藥率分別為0,0，9.3%，31%，70.1%，呈升高趨勢。我院從2014年開始開替加環(huán)素耐藥性監(jiān)測，近三年耐藥率分別為3.1%、3.7%、3.4%，敏感率分別為87.5%、89%、90.9%。對其他類常用抗生素耐藥率基本在80%以上。2012-2016年鮑曼不動桿菌耐藥情況見表3。

表12012年～2016年鮑曼不動桿菌分離率

年份菌株數(shù)總數(shù)分離率(%)2012年9034326.242013年10744124.262014年15244334.312015年11437330.562016年8839522.28

表22012年～2016年鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源分布[株(%)]

標(biāo)本類型2012年2013年2014年2015年2016年痰86(95.56)103(96.26)143(94.08)108(94.74)81(92.05)血液1(1.11)2(1.87)2(1.32)3(2.63)3(3.41)分泌物1(1.11)0(0)3(1.97)0(0)0(0)膽汁0(0)2(1.87)1(0.66)1(0.88)0(0)膿0(0)0(0)2(1.32)1(0.88)2(2.27)胸水0(0)0(0)1(0.66)0(0)0(0)尿液1(1.11)0(0)0(0)1(0.88)1(1.14)細(xì)針抽吸物1(1.11)0(0)0(0)0(0)0(0)其他0(0)0(0)0(0)0(0)1(1.14)

表32012～2016年鮑曼不動桿菌耐藥率[株數(shù)(R∶S)]

抗生素2012年2013年2014年2015年2016年頭孢他啶89(91∶9)107(89.7∶10.3)120(96.7∶2.5)31(96.8∶3.2)3(66.7∶33.3)頭孢吡肟90(90∶10)107(88.8∶11.2)152(95.4∶4.6)114(91.2∶7.9)88(85.2∶12.5)哌拉西林90(92.2∶7.8)107(95.3∶4.7)14(100∶0)-2(50∶50)哌拉西林他唑巴坦90(92.2∶7.8)107(92.5∶7.5)150(92.7∶4.7)79(91∶6.3)68(83.8∶14.7)氨芐西林舒巴坦10(100∶0)2(100∶0)106(80.2∶4.7)29(93.1∶3.4)3(33.3∶33.3)替卡西林鈉克拉維酸鉀90(94.4∶5.6)107(91.6∶8.4)12(100∶0)-1(100∶0)頭孢哌酮鈉舒巴坦14(14.3∶21.4)83(3.6∶81.9)117(23.1∶46.2)52(32.7∶28.8)65(50.8∶18.5)慶大霉素90(88.9∶11.1)107(91.6∶8.4)152(86.8∶12.5)114(72.8∶27.2)88(52.3∶47.7)阿米卡星90(85.6∶14.4)107(84.1∶15.9)38(39.5∶47.4)38(26.3∶71.1)65(20∶80)環(huán)丙沙星90(90∶10)107(92.5∶7.5)152(96.1∶3.9)114(91.2∶8.8)88(85.2∶13.6)左氧氟沙星--140(40∶5)114(87.7∶8.8)88(47.7∶13.6)亞胺培南90(86.7∶0)107(89.7∶10.3)152(95.4∶4.6)114(93∶7)88(86.4∶13.6)美羅培南90(86.7∶13.3)107(90.7∶9.3)14(100∶0)1(100∶0)3(66.7∶33.3)四環(huán)素--2(100∶0)2(100∶0)3(66.7∶33.3)替加環(huán)素--32(3.1∶87.5)82(3.7∶89)88(66.7∶33.3)復(fù)方新諾明90(0∶7.8)107(0∶8.4)151(14.6∶78.1)113(31∶66.4)87(70.1∶29.9)

注：①R：耐藥，S：敏感；中介未列出；②由于法國生物梅里埃公司調(diào)整過抗菌藥物的種類，故藥敏試驗中的受檢株數(shù)不同；③“-”表示該年未進(jìn)行該藥藥敏檢測

3 討論

2012年～2016年5年間我院重癥監(jiān)護(hù)室病原學(xué)監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌分離率在2012年～2014年呈上升趨勢，2014年～2016年呈下降趨勢，在2014年因鮑曼感染率高，進(jìn)行強(qiáng)化院感防治控制措施，2015年開始顯示控制效果。5年來鮑曼不動桿菌菌株主要來源均為痰，提示主要感染部位系下呼吸道，主要發(fā)生在有創(chuàng)通氣患者，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染患者中尤為突出，對該菌的耐藥菌性監(jiān)測結(jié)果顯示，耐藥菌株分離率高，耐藥性強(qiáng)，對臨床常用的抗生素普遍耐藥，與文獻(xiàn)[4-6]報道一致。對碳青霉烯類耐藥性監(jiān)測顯示，對亞胺培南耐藥率近年來均大于80%，2012年～2014年分別為86.7%、89.7%、95.4%，呈升高趨勢，2015年～2016年分別為93%、86.4%，相較前三年呈下降趨勢，對美羅培南5年總體耐藥率85.33%,高于同本地區(qū)史夢等報道[9]，符合重癥監(jiān)護(hù)室病原體耐藥率高于整體水平的流行病學(xué)特點(diǎn)[4-8]；Xu T等曾報道[10]該院2011年亞胺培南和美羅培南耐藥率91.1%、90.8%；Chen J等報道兩種藥物耐藥率分別為86.6%、89.9%[11]。頭孢哌酮舒巴坦作為鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[8]推薦的抗鮑曼不動桿菌藥物，其耐藥率相對于其他的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑較低，臨床也顯示良好的治療效果，但近年來耐藥率上升趨勢也十分明顯，2012年為14.3%，2016年已經(jīng)上升至50.8%。2016年CHINET報道中鮑曼不動桿菌該藥耐藥率亦呈上升趨勢，其中呼吸道標(biāo)本耐藥率45.8%，血液標(biāo)本耐藥率最高，達(dá)到55.8%。替加環(huán)素耐藥性監(jiān)測顯示3年間耐藥率分別為3.1%、3.7%、3.4%，敏感率分別為87.5%、89%、90.9%，保持低耐藥率及高敏感率。青霉素類、頭孢菌素類及加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如哌拉西林他唑巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦耐藥率均在80%以上。氨基糖苷類中阿米卡星的耐藥率波動范圍較大，考慮與vitek 2 compact 全自動微生物檢測儀誤差有關(guān)[11-12]。喹諾酮類中，環(huán)丙沙星5年耐藥率均在80%以上，左氧氟沙星耐藥率相對較低，2014年～2016年分別為40%、87.7%、47.7%。四環(huán)素類耐藥性監(jiān)測因監(jiān)測株數(shù)太少，缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，在此不做評述。復(fù)方新諾明耐藥率上升十分迅速，2012年、2013年均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，至2016年已經(jīng)上升至70.1%。本次研究中，除替加環(huán)素外，鮑曼不動桿菌對幾類藥物耐藥率基本都高于同期CHINET報道[13-14]，符合重癥監(jiān)護(hù)室病原流行病學(xué)特點(diǎn)[4-8]。

綜上所述，鮑曼不動桿菌感染普遍存在于ICU患者，以呼吸系統(tǒng)感染居多，耐藥現(xiàn)象普遍，耐藥率高，臨床應(yīng)結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)室流行病學(xué)、耐藥率特點(diǎn)選擇用藥，推薦以替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦單獨(dú)或者聯(lián)合用藥作為治療首選[7]。

目前鮑曼不動桿菌耐藥形勢嚴(yán)峻，尤其以重癥監(jiān)護(hù)室更為突出，耐藥率高，泛耐藥現(xiàn)象明顯，國外有報道鮑曼不動桿菌菌株對碳青霉烯類抗生素耐藥率為100%[15]，Maraki S等報道MDR率達(dá)到92.89%[16]，傳統(tǒng)有效藥物的耐藥性監(jiān)測結(jié)果也令人擔(dān)憂。CHINET發(fā)布的2016年頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率已經(jīng)上升至45.8%(呼吸道)，替加環(huán)素仍然保持低耐藥率及高敏感率，但也已經(jīng)有替加環(huán)素耐藥率升高至13.4%的報道[17]。鮑曼不動桿菌桿菌感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果，一旦發(fā)生，增加患者病死率，延長ICU留滯時間，增加醫(yī)療費(fèi)用[18]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，并通過加強(qiáng)抗菌藥物管理，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)感染防控措施，強(qiáng)化手衛(wèi)生，嚴(yán)格接觸隔離，加強(qiáng)環(huán)境管理，堅持進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測等，以期減少耐藥菌的產(chǎn)生及傳播[8，19-20]。