吳浩云

(江蘇省宿遷市泗洪縣中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223900)

肛腸手術在基層醫(yī)院很常見，開展量大，麻醉方式多選蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉效果確切[1]，操作難度不大，然而術后的運動阻滯恢復時間卻往往較長[2]，限制了患者雙下肢的運動及早期下床活動，增加了雙下肢靜脈血栓形成的風險，容易造成心、肺、腦的栓塞，給圍術期帶來了更多的安全顧慮；另外，椎管內神經(jīng)阻滯常引起尿潴留[3]，對于這樣的小手術給患者留置導尿管，增加了術后的不適與生活的不便，基于以上考慮本院自2015年以來對于肛腸手術在施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時試驗性給予2.5 mg超小劑量布比卡因，觀察其麻醉效果及術后不良反應情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究方案已經(jīng)本院倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。擇期肛腸手術患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級，男57例，女33例，年齡25～50歲，體重50～98 kg，排除標準：凝血功能異常、局部麻醉藥過敏、局部組織感染、脊柱外傷畸形、中樞神經(jīng)或精神疾患者。隨機將患者分為A、B、C三組，每組30例。

1.2麻醉方法：入室后開放靜脈輸液，鼻導管吸氧2 L/min，監(jiān)測BP、ECG、SpO2，患者左側臥位，取L3～4間隙25G腰麻針蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，A組取0.5%重比重布比卡因2.5 mg(0.75%布比卡因2 ml+10%GS 1 ml配成)，再回抽0.5 ml腦脊液共1 ml(此時濃度為0.25%)推入蛛網(wǎng)膜下腔；B組推入0.5%重比重布比卡因5 mg；C組推入0.5%重比重布比卡因7.5 mg。術中血壓下降超過麻醉前基礎血壓20%靜脈注射麻黃堿6 mg/次，若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3觀察指標：觀察并記錄麻醉前(T0)、阻滯后5 min(T1)、阻滯后30 min(T2)、阻滯后60 min(T3)的HR、MAP、SpO2。用針刺法測定感覺阻滯起效時間(注藥開始到針刺手術部位無痛)、感覺阻滯維持時間(從感覺阻滯至阻滯區(qū)感覺恢復正常)。手術結束后測定雙下肢運動神經(jīng)阻滯程度Bromage改良法：0級：無運動阻滯，髖、膝、踝關節(jié)可充分屈曲；1級：不能做直腿抬起，僅能屈膝、踝關節(jié)；2級：不能屈膝，僅能屈踝關節(jié)；3級：三個關節(jié)均不能屈曲。隨訪并記錄術后尿潴留發(fā)生例數(shù)。

2 結果

三組患者一般資料及不同時點血流動力學變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1三組患者一般資料比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(x±s,歲)體重(x±s,kg)ASAⅠ/Ⅱ級(例)手術時間(x±s,min)A組3020/1046.5±9.976.2±10.327/326.2±9.2B組3018/1246.3±8.773.3±11.126/428.2±10.3C組3019/1145.8±9.274.5±10.628/227.8±9.9

組別例數(shù)T0T1T2T3HR(次/min) A組3080.2±13.477.3±13.676.3±11.382.3±12.2 B組3077.6±14.275.2±12.878.1±12.280.1±13.5 C組3079.1±13.680.4±14.478.5±11.379.4±12.6MAP(mm Hg) A組30105.3±15.2106.3±13.5107.2±12.3106.2±14.1 B組30104.2±14.9104.6±12.8104.0±14.1109.5±13.2 C組30106.1±12.8107.2±13.3105.4±12.7108.4±13.5

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

三組患者感覺阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組感覺阻滯持續(xù)時間明顯短于B、C組，A組

三組患者手術結束后測定雙下肢運動神經(jīng)阻滯程度，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔用藥量越大阻滯程度越重，A組患者麻醉后至手術結束大部分患者可以活動自如，手術時自行擺側臥位，手術結束時可自行移至送回病房的手術推車上，0級27例，3級0例；B組患者0級與3級的比例很小，多數(shù)患者為1級與2級；C組患者阻滯程度最重，2級5例，3級25例，雙下肢運動阻滯程度A組

術后隨訪尿潴留情況A組明顯少于B、C兩組，A組

組別例數(shù)感覺阻滯起效時間感覺阻滯維持時間A組305.2±1.340.5±10.2①②B組304.5±2.274.2±9.4①C組304.6±2.1116±15.3

注：與C組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

表4三組患者雙下肢運動神經(jīng)阻滯程度和尿潴留發(fā)生率比較 [例(%)]

組別例數(shù)雙下肢運動神經(jīng)阻滯程度 0級 1級 2級 3級 尿潴留A組3027(90)①②2(7)1(3)0①②2(7)①②B組301(3)①12(40)15(50)2(7)①6(20)①C組30005(17)25(83)10(33)

注：與C組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應證之一：肛門及會陰部手術，重比重布比卡因為常用藥，常用劑量為8～12 mg[3]，成年人7.5 mg及以下劑量對血流動力學影響不大。肛腸手術為普外科小手術，手術時間短，通常不超過30 min，7.5 mg及以下劑量的布比卡因足以滿足手術需要。

麻醉的含義是用藥物或其他方法使患者整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛的目的，從而能為進一步的手術或其他治療創(chuàng)造條件[3]。理想的麻醉應該是術前把患者的內環(huán)境調整至最佳狀態(tài)，使其更好耐受手術刺激；術中阻斷有害刺激的傳導與感知，抑制機體不良的應激反應；術后在良好鎮(zhèn)痛的前提下盡快讓機體恢復至生理狀態(tài)，使患者安全渡過圍術期。

本試驗組選擇的患者均為ASAⅠ或Ⅱ級,一般資料無統(tǒng)計學意義，而術中三種劑量均可有效地阻斷手術刺激對機體的不良影響，而對于術后恢復，2.5 mg組明顯恢復快。影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯程度的因素很多，在一般情況恒定的情況下，低劑量的阻滯強度和作用時間都低于高劑量組[3]。

尿潴留是肛腸疾病術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達12%～52%[4]，筆者通過減少術中輸液(控制在500 ml以下)，減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局部麻醉藥布比卡因用量至5 mg，仍有尿潴留大量發(fā)生，經(jīng)臨床試驗觀察2.5 mg布比卡因足夠手術需要，感覺運動阻滯輕，且術后尿潴留發(fā)生很少，減少了圍手術期多種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術后不適，促進早期恢復，在臨床上值得推廣使用。

綜上所述，2.5 mg重比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于肛腸手術麻醉效果滿意，不良反應少，值得在臨床工作中推廣使用。