莫蝶儀，梁大順，戴載深，胡洪濤，何永傳，鐘 杰

(1.廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400；2.廣東省農墾中心醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524002)

疼痛是外科手術術后最常見的伴隨癥狀，如果術后鎮(zhèn)痛不足可導致傷口愈合延緩、腸道功能恢復緩慢和下床時間延遲等問題[1]。尤其是機械性牽拉、缺血、痙攣和炎性反應等刺激所致內臟疼痛最為突出，如何有效緩解術后疼痛已成為麻醉領域共同關注的熱點[2]。多模式鎮(zhèn)痛模式能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[3]。目前，把右美托咪定聯(lián)合羥考酮運用于術后鎮(zhèn)痛的研究甚少[1]，本研究擬探討右美托咪定聯(lián)合羥考酮在胃癌根治術術后鎮(zhèn)痛中的應用價值，為控制胃癌根治術術后疼痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：所有患者均簽署《知情同意書》。選擇2015年2月～2018年3月在我院行胃癌根治術的90例患者為研究對象。所有患者均無慢性疼痛、長期服用鎮(zhèn)痛藥史、術前放化療、長期服用精神系統(tǒng)藥物史、哮喘、腸梗阻、嚴重營養(yǎng)不良、對本研究所用藥物過敏和嚴重肝腎功能不全等重要臟器疾患。采用隨機數(shù)字表法把患者分為觀察組和對照組，每組各45例。兩組的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組的一般情況比較

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)男[例(%)]ASAⅠ/Ⅱ級(例)身體質量指數(shù)(x±s,kg/m2)手術時間(x±s,h)腹腔鏡/開腹(例)手術方式(例) 近端胃切除 遠端胃切除 全胃切除 對照組4557.41±6.0728(62.22)18/2722.36±2.552.79±0.4439/65(11.11)33(73.33)7(15.56)觀察組4558.95±5.6225(55.56)16/2921.95±2.272.81±0.4835/106(13.33)29(64.44)10(22.22)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法：兩組的麻醉方案相同。兩組患者均進行相同的常規(guī)術前準備，入手術室后均行心電圖、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度和無創(chuàng)血壓等常規(guī)監(jiān)測。兩組均靜脈注射0.3 mg/kg的羥考酮(生產廠家：英國Napp Pharmaceuticals Limited公司，國藥準字：J20130142)、0.2 mg/kg的順阿曲庫銨(生產廠家：東英藥業(yè)，國藥準字：H20060926)和1～2 mg/kg的異丙酚(生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20040079)進行麻醉誘導。采用呼氣末濃度為1%～2%的七氟烷(生產廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20070172)。0.2～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054256)，并每40 min追加0.03 mg/kg的順阿曲庫銨維持麻醉。腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。手術結束前30 min靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg。在麻醉恢復室拔管后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵(ZZB-型，南通愛普醫(yī)療器械有限公司)。對照組PCIA泵的藥物配制：使用生理鹽水，將0.75 mg/kg的羥考酮稀釋至100 ml。觀察組則采用生理鹽水將0.75 mg/kg的羥考酮+2.5 μg/kg的右美托咪定稀釋至100 ml。背景輸注速率、PCIA泵單次劑量和鎖定時間分別為1 ml/h、2 ml和15 min。

1.3評價標準：采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)評估兩組靜息和動態(tài)的疼痛程度，評估時間點為開泵后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h。以PCIA泵按壓次數(shù)、補救次數(shù)、背景輸注總量、首次按壓PCIA泵時間和感覺阻滯維持時間為指標，統(tǒng)計術后 24 h內的鎮(zhèn)痛效果。統(tǒng)計兩組的不良反應(惡心、嘔吐、心動過緩、皮膚瘙癢)。VAS的評價標準：無痛為0分；有輕微疼痛，但可以忍受為1～3分；中度疼痛但不影響睡眠，尚可忍受為4～6分；重度疼痛， 影響睡眠為7～9分；劇烈疼痛，嚴重影響睡眠，無法忍受為10分[4]。

2 結果

2.1兩組術后VAS比較：在開泵后4 h、8 h、12 h和24 h時，對照組的靜息VAS和活動VAS均明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組的鎮(zhèn)痛效果指標比較：對照組的PCIA泵按壓次數(shù)、補救次數(shù)和背景輸注總量均明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組的首次按壓PCIA泵時間明顯早于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

指標組別例數(shù)開泵后1 h開泵后4 h開泵后8 h開泵后12 h開泵后24 h開泵后48 h靜息VAS對照組453.42±0.622.24±0.592.19±0.522.11±0.541.92±0.611.70±0.53觀察組453.35±0.561.81±0.551.77±0.491.70±0.511.65±0.471.58±0.44P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05活動VAS對照組454.50±1.063.29±0.983.01±0.832.75±0.872.63±0.942.03±0.89觀察組454.23±0.852.75±0.912.48±0.762.18±0.812.05±0.891.69±0.77P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

組別例數(shù)PCIA泵按壓次數(shù)(次)補救次數(shù)(次)背景輸注總量(ml)首次按壓PCIA泵時間(h)感覺阻滯維持時間(h)對照組4510.28±3.160.86±0.3152.17±8.012.65±0.727.45±1.04觀察組456.47±2.351.00±0.2834.31±6.742.98±0.587.80±0.98P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

2.3兩組不良反應比較：對照組的總不良反應發(fā)生率和嘔吐發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組不良反應比較[n=45，例(%)]

組別惡心嘔吐心動過緩皮膚瘙癢總計對照組8(17.78)1(2.22)2(4.44)1(2.220)12(26.67)觀察組1(2.22)01(2.22)02(4.44)P值<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

3 討論

術后疼痛導致的機體危害日漸突顯，如處理不當可能會導致術后慢性疼痛，特別是內臟疼痛造成的社會負擔甚至超過軀體疼痛[5]。在本研究中，開泵后4 h、8 h、12 h和24 h時，對照組的靜息VAS和活動VAS均明顯高于觀察組，提示對照組的鎮(zhèn)痛效果明顯差于觀察組，分析原因可能如下：右美托咪定和羥考酮鎮(zhèn)痛的機制不同。右美托咪定是一種高選擇性、高效的α2腎上腺素能受體激動劑，主要通過藍斑核和脊髓中的去甲腎上腺素能神經(jīng)超極化而抑制疼痛信號向大腦傳遞，從而在中樞水平產生鎮(zhèn)痛作用[6-7]。羥考酮是阿片生物堿蒂巴因植物中提取的純阿片雙受體激動劑，其通過作用于μ、κ受體而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，特別是由于κ受體的激動作用，羥考酮在緩解內臟疼痛方面具有顯著效果。因此，兩種藥物聯(lián)合運用后，右美托咪定和羥考酮能發(fā)揮各自的藥理學特性，從而產生協(xié)同作用[8-9]。

對照組的PCIA泵按壓次數(shù)、補救次數(shù)和背景輸注總量均明顯多于觀察組，提示右美托咪定聯(lián)合羥考酮使用可減少麻醉藥物劑量和PCIA泵的使用次數(shù)，分析原因可能如下：①右美托咪定與羥考酮使用后，右美托咪定的效果可達到鞘內使用的效果，可減少發(fā)生中重度疼痛的人數(shù)[1]。②右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，對術后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物具有節(jié)儉效應[9]。對照組的首次按壓PCIA泵時間明顯早于觀察組，這可能與對照組的鎮(zhèn)痛效果明顯弱于觀察組有關。

羥考酮雖然有顯著的術后鎮(zhèn)痛效果，但是如果劑量較高時，不良反應的發(fā)生率也會升高[3]。本文中對照組的總不良反應發(fā)生率之所以明顯高于對照組，可能是因為右美托咪定和羥考酮的作用機制不同，聯(lián)合運用后可使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而使每種藥物的劑量均有所減少。其他地區(qū)也有右美托咪定可以減少阿片類藥物不良反應的報道[10]。阿片類藥物可激活延髓嘔吐中樞的μ阿片受體，刺激嘔吐，而且阿片類藥物劑量越大，嘔吐的發(fā)生率越高[11]。對照組的嘔吐發(fā)生率明顯高于觀察組，這可能與觀察組羥考酮的劑量較低有關。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羥考酮應用于胃癌根治術術后鎮(zhèn)痛，可降低靜息VAS、活動VAS、總不良反應發(fā)生率和嘔吐發(fā)生率，并減少PCIA泵按壓次數(shù)、補救次數(shù)和背景輸注總量，同時延遲首次按壓PCIA泵的時間。