林清勇

(福建醫(yī)科大學附一閩南醫(yī)院，福建 泉州 362802)

全身麻醉術后由于氣管導管刺激等因素可引起患者出現(xiàn)不適、心血管應激反應甚至蘇醒躁動等，如何減少拔管時的應激反應，避免蘇醒躁動，又要防范由于過早撥管導致氣道阻塞、通氣不足甚至缺氧等并發(fā)癥，提高患者蘇醒質量及滿意度，減少不必要的醫(yī)療糾紛，已成為麻醉醫(yī)師臨床工作中面臨的重要工作內容。本文通過分析不同麻醉深度指數(CSI)監(jiān)測下進行氣管導管拔管，以尋找恰當的拔管時機，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2017年4月～2017年12月擬氣管內插管全身麻醉下行甲狀腺手術的40例患者，已排除嚴重睡眠障礙、焦慮、緊張及服用抗抑郁藥等患者。40例患者中男28例，女12例，年齡29～61歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字表法分為A組、B組，每組各20例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：40例均采用同一品牌麻醉機、監(jiān)護儀(Datex-Ohmeda)及麻醉深度指數監(jiān)測儀(MG8002)，檢查儀器正常后使用?；颊呤中g前常規(guī)禁食、禁水8 h，入手術室后及術中持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。按常規(guī)靜脈穿刺置管通暢后，予地塞米松5 mg+長托寧1.0 mg靜脈推注，按常規(guī)操作行足背動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，采用氣管內插管行全身麻醉。誘導用藥:舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨2 mg/kg。插管順利后連接麻醉機控制呼吸并監(jiān)測潮氣量、呼吸末二氧化碳分壓及麻醉深度指數。麻醉維持:靜脈持續(xù)泵注丙泊酚100 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，復合1.0%～3.0%七氟烷吸入使麻醉深度指數維持在50～60區(qū)間。術中監(jiān)測并保持血流動力學穩(wěn)定在基礎值的±20%范圍內，心率≥55次/min，調節(jié)呼吸機潮氣量及呼吸頻率參數，使呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，縫皮前15 min停止吸入七氟烷。手術結束后停止丙泊酚泵注，吸引氣管內及咽部分泌物，通過監(jiān)測潮氣量觀察并判斷出現(xiàn)自主呼吸后給予阿托品0.01 mg/kg+新斯的明0.02 mg/kg靜脈注射拮抗肌肉松弛，監(jiān)測潮氣量達5～6 ml/kg后停止瑞芬太尼泵注。監(jiān)測麻醉深度指數作為判斷拔管標準，A組在80～90區(qū)間，B組在70～80區(qū)間，拔管后再次吸引咽喉部分泌物并持續(xù)面罩給氧。

1.3觀察指標：監(jiān)測并記錄兩組患者停止泵注瑞芬太尼時(T1)、拔除氣管導管時(T2)、拔管后10分鐘(T3)平均動脈壓及心率，并記錄T2時刻拔管時患者是否清醒、配合及躁動等并記錄Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)。SAS評分標準為:1分為不能喚醒；2分為非常鎮(zhèn)靜；3分為鎮(zhèn)靜嗜睡，刺激可喚醒；4分為安靜合作，可叫醒；5分為躁動，言語提示或勸阻可安靜；6分為非常躁動，需保護性束縛固定及反復言語提示勸阻；7分為危險躁動，掙扎翻身試圖拔除各種導管甚至出現(xiàn)攻擊行為，常需藥物控制。記錄停藥后至患者清醒時間隔的時間，并觀察拔管后兩組患者發(fā)生嗆咯、氣道痙攣、通氣不足等不良事件發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組患者平均動脈壓及心率比較：兩組患者T1、T3時平均動脈壓及心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2時刻A組血壓升高、心率增快與B組的血壓及心率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

指標A組(n=20) T1 T2 T3 B組(n=20) T1 T2 T3 平均動脈壓(mm Hg)71.3±8.5100.7±9.873.1±10.872.5±10.675.6±8.3①71.8±9.6心率(次/min)66.7±8.695.7±8.568.7±5.669.6±7.274.3±6.5①72.9±6.4

注：與A組T2比較，①P<0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2拔管時兩組患者SAS比較：A組患者的躁動率為6例(30%)明顯高于B組的2例(10%)，且A組SAS評分較高(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者SAS比較[例(%)]

組別例數1分2分3分4分5分6分7分A組2000014(70)3(15)2(10)1(5)B組20002(10)16(80)2(10)①0①0①

注：與A組比較，①P<0.05

2.3兩組患者拔管后10 min不良事件發(fā)生情況比較：見表3。

表3兩組患者拔管后10 min不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數嗆咯氣道痙攣通氣不足躁動蘇醒延遲A組201(5)0000B組2000000

注：兩組比較，P>0.05

3 討論

由于氣管導管刺激，麻醉深度突然變淺，患者突然驚醒而引起強烈的應激反應，導致患者血壓升高、心率增快甚至并發(fā)心腦血管意外。清醒時由于患者頻繁吞咽引起導管摩擦刺激氣管喉頭，導致拔管后出現(xiàn)咽喉部疼痛不適甚至氣管痙攣、呼吸道梗阻等并發(fā)癥。麻醉深度變淺時，大腦皮質及皮質下功能恢復不同步，若氣管導管持續(xù)刺激，中樞神經系統(tǒng)過度興奮可能導致蘇醒躁動[1]。增加監(jiān)測護理難度，嚴重者高度煩躁并強烈掙扎甚至試圖自行強行拔除氣管導管及輸液管道、引流管等，翻身起床甚至可能發(fā)生墜床等意外。躁動患者常應用約束帶固定醫(yī)護人員按壓肢體以避免發(fā)生意外，使患者對麻醉的滿意度降低，甚至造成不必要的醫(yī)療糾紛。嚴重者需要應用藥物控制躁動，延長蘇醒時間，增加醫(yī)療及人工成本。全身麻醉拔除氣管導管后，由于麻醉尚未完全恢復，容易發(fā)生舌根后墜、分泌物潴留阻塞氣道導致通氣不足、缺氧甚至并發(fā)呼吸衰竭等。所以臨床上選擇恰當的拔管時機，及時拔除氣管導管有利于循環(huán)、呼吸及腦功能等的平穩(wěn)恢復。隨著醫(yī)學的進步，各種先進醫(yī)學儀器廣泛應用于臨床，麻醉深度指數儀能連續(xù)實時監(jiān)測術中麻醉深度，迅速反應大腦皮層功能狀況，能預測并判定麻醉恢復程度及患者蘇醒時間，從而可以科學地指導術后拔管時機，最大限度避免各種意外情況，降低麻醉風險[2]。鄧小明等主譯的米勒麻醉學論著中，麻醉深度指數在80區(qū)間患者處于睡眠、鎮(zhèn)靜及清醒等狀態(tài)，可用于指導拔管[3]。麻醉深度指數的監(jiān)測能迅速反應大腦皮層功能狀況，預先判定大腦的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對患者意識消失及恢復進行有效預測，避免麻醉過深，縮短蘇醒時間，降低麻醉并發(fā)癥[4]。本文B組患者麻醉深度指數在70～80區(qū)間拔除氣管導管，患者處于鎮(zhèn)靜睡眠可喚醒狀態(tài)，在此區(qū)間拔管能有效防止麻醉深度突然變淺患者突然驚醒而導致強烈的應激反應，從而有效避免血壓急劇升高、心率急劇增快甚至心腦血管意外及蘇醒躁動。同時，由于患者吞咽反射、肌力及自主呼吸等已恢復正常，可有效避免因舌根后墜、分泌物潴留等情況發(fā)生而導致通氣不足、缺氧等不良反應發(fā)生，效果滿意。

綜上所述，麻醉深度指數在70～80區(qū)間拔管，可有效預防心血管應激反應及蘇醒期躁動，無拔管后通氣不足及缺氧等不良事件發(fā)生，在臨床實踐中可參考應用。