楊 勇，林陽彥，邱春明，宋小松

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528244；2.廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528251)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科發(fā)病率相對較高的一種結(jié)石病[1]，主要的癥狀為深部性的腰部疼痛、尿液肉眼可見血液、尿痛及感染等不適癥狀[2]。當(dāng)位于輸尿管上段、近端結(jié)石直徑>1 cm伴有中度以上腎積水或處于同一部位超過2 cm的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[3]。手術(shù)以體外沖擊碎石、經(jīng)皮腎鏡下取石為首選[4]。在醫(yī)療并不甚發(fā)展的八十年代，常采用體外沖擊波碎石或純藥物排石治療，但是臨床效果甚微[5]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(Ureteroscopic lithotripsy，URL)，與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Minimallyinvasive percutaneousn nephrolifhotomy，MPCNL)是近年來發(fā)展迅速的治療方法，但兩種治療方式各有優(yōu)勢[6]。為分析兩種術(shù)式的優(yōu)劣之處，選取在我院近期(2016年3月～2017年3月時(shí)期)收治的以輸尿管上段嵌頓性結(jié)石為診斷的138例患者隨機(jī)分成兩組，分別采用兩種手術(shù)方式治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年3月～2017年3月收治的138例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，隨機(jī)分成對照組與試驗(yàn)組。試驗(yàn)組69例，男41例，女28例，年齡39～69歲，平均(48.6±2.9)歲，患病時(shí)間1.3～7個(gè)月，平均(3.7±1.1)個(gè)月。對照組男42例，女27例，年齡38～68歲，平均(48.7±3.0)歲，患病時(shí)間1.5～8個(gè)月，平均(3.9±1.3)個(gè)月。兩組年齡、性別、患病時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)我院或上級(jí)醫(yī)院腎臟彩超、CT、MRI或靜脈腎盂造影檢查結(jié)合患病癥狀，符合輸尿管上段嵌頓性結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；未曾接受過其他藥物治療；有手術(shù)適應(yīng)指標(biāo)；可耐受麻醉手術(shù)；患者及其家屬充分了解病情、麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同意治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：椎管內(nèi)麻醉禁忌證；高血壓；凝血功能障礙；神經(jīng)功能障礙及心功能不全等疾??；嚴(yán)重泌尿系感染；精神異常；重要臟器衰竭；拒絕治療期間配合調(diào)查研究和回訪工作。

1.3方法：所有入組患者經(jīng)硬膜外麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，建立靜脈通路后取截石位。試驗(yàn)組行MPCNL術(shù)：留置F7輸尿管，導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行并固定，后取俯臥位，于超引導(dǎo)下第11肋、第12肋下肩胛下角線至腋后線范圍，穿刺腎上/中盞，進(jìn)行擴(kuò)張，留置Peel-away工作鞘，從工作通道插入輸尿管硬鏡，若發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，激光擊碎，灌注沖洗取出，進(jìn)入輸尿管?；紓?cè)放置雙“J”管，于術(shù)后30 d拔除。操作完畢留置F16造瘺管，無菌加壓包扎，5 d后拔除。對照組行URL術(shù)：導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，使用氣壓彈道碎石，若出現(xiàn)結(jié)石沖回近端，用異物鉗經(jīng)輸尿管夾取。術(shù)后留置尿管和雙“J”管，1 d后拔除尿管，30 d后拔除雙“J”管。

1.4評價(jià)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)過程中出血量，手術(shù)操作時(shí)間(不包括麻醉時(shí)間)，住院時(shí)間與住院總費(fèi)用。記錄并隨訪1個(gè)月的清石情況，記錄兩組患者在住院期間及復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，如輸尿管狹窄、發(fā)熱、輸尿管穿孔等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)與住院時(shí)間、總費(fèi)用比較：試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)與住院時(shí)間、總費(fèi)用明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

組別例數(shù)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)總費(fèi)用(萬元)試驗(yàn)組698.93±0.7646.81±9.486.92±1.560.81±0.08對照組696.38±0.6565.19±12.744.62±1.760.51±0.14t值21.180 89.614 38.123 515.454 6P值0.000 00.000 00.000 00.000 0

2.2兩組患者術(shù)后第3天與術(shù)后1個(gè)月清石情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較：試驗(yàn)組清石情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.25%優(yōu)于對照組的14.49%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者術(shù)后第3天與術(shù)后1個(gè)月清石情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)清石情況 術(shù)后第3天 術(shù)后1個(gè)月 并發(fā)癥 發(fā)熱 輸尿管狹窄 輸尿管穿孔 總發(fā)生 試驗(yàn)組6965(94.20)69(100.0)5(7.25)0(0.00)0(0.00)6(7.25)對照組6926(37.68)57(82.61)6(8.69)2(2.90)2(2.90)10(14.49)χ2值1.869 9P值0.000 00.000 30.171 5

3 討論

當(dāng)位于輸尿管上段、近端結(jié)石直徑>1 cm被水腫的輸尿管息肉或黏膜包裹而無法移動(dòng)的輸尿管結(jié)石為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[9]。常合并腎積水、輸尿管梗阻或腎積膿，因刺激、免疫感染等因素共同作用，使得輸尿管壁于嵌頓部位及周圍變得狹窄或出現(xiàn)炎性息肉，因此在治療上存在一定的難度[10]。以往以體外沖擊碎石、藥物排石為首選，但因結(jié)石容易引發(fā)感染與引起機(jī)體對異物排異免疫反應(yīng)，產(chǎn)生炎性息肉或狹窄，排石則出現(xiàn)一定程度的困難，亦會(huì)增加患者痛苦，使治療無法繼續(xù)進(jìn)行[11]。伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日新月異，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療，尤其在輸尿管結(jié)石領(lǐng)域[12]。其中URL術(shù)于臨床治療中更為常用[13]，因其操作方法簡單、手術(shù)耗時(shí)更短、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短且治療費(fèi)用更低，因此在其應(yīng)用于臨床的過程中，一直被視為治療輸尿管結(jié)石最佳方法[14]。但因輸尿管上段嵌頓性結(jié)石部位離腎臟較近，因此產(chǎn)生的灌注壓過大，術(shù)中不易控制，極易出現(xiàn)結(jié)石上漂回腎臟，輸尿管鏡不易進(jìn)入，出現(xiàn)術(shù)者視野不清，影響手術(shù)及治療效果。MPCNL術(shù)是采用經(jīng)皮腎徑路處理輸尿管上段結(jié)石，因此不存在結(jié)石上漂回腎臟的缺點(diǎn)，定位更準(zhǔn)確，清石率更高，但創(chuàng)傷較大，操作過程更為復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)及醫(yī)院醫(yī)療水平有著更高的要求且恢復(fù)時(shí)間較長，不容易在基層醫(yī)院或欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛普及。

本研究中可明顯看出，從術(shù)中出血量、手術(shù)與住院時(shí)間、總費(fèi)用相比，試驗(yàn)組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。從清石情況來對照，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.25%，對照組為14.49%，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組研究結(jié)果與王金善等研究結(jié)果[15]相近。

綜上所述輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的治療中，采用URL與MPCNL均可取得有效的臨床效果，URL術(shù)操作更簡單，可有效降低術(shù)中出血量、手術(shù)與住院時(shí)間、總費(fèi)用，因此URL術(shù)適合基層醫(yī)院使用。但MPCNL術(shù)術(shù)后第3天與術(shù)后1個(gè)月清石例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率更低，效果優(yōu)，適用于技術(shù)與手術(shù)室配備更優(yōu)的二級(jí)及以上醫(yī)院[16-17]。但本文研究樣本量少，僅為本地區(qū)本院收治輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，因此在樣本的選擇中，存在有一定的局限性，希望臨床應(yīng)用此資料為研究樣本，擴(kuò)大研究區(qū)域并增加研究樣本，以明確MPCNL與URL的優(yōu)劣之處。