雷勇靜，馬開喜，馬 燕，劉小彬

(蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

全身麻醉下由于意識消失和肌肉松弛藥的應(yīng)用，體溫調(diào)節(jié)中機(jī)體的行為調(diào)節(jié)減弱甚至消失，而所有麻醉藥均亦可顯著損害體溫的自動調(diào)節(jié)機(jī)制[1]。由此使機(jī)體不能對下降的體溫進(jìn)行及時的調(diào)節(jié)反應(yīng)，加之環(huán)境溫度改變、麻醉藥和其他特殊器械應(yīng)用等，而使患者易發(fā)生低體溫。圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，尤其在老年患者中更易發(fā)生。開腹手術(shù)具有體腔暴露范圍大、手術(shù)麻醉時間長、術(shù)中輸血、輸液多的特點，而且由于腹部切口大，消毒范圍廣，常用的充氣式保溫毯雖有各種型號，多為覆蓋型毯，在術(shù)中使用并不完全合適。本研究擬將成人全身式保溫毯作為墊毯在術(shù)中使用，觀察其對全身麻醉開腹老年手術(shù)患者圍術(shù)期體溫變化的影響，為臨床的體溫保護(hù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年8月～2018年2月間行擇期開腹手術(shù)且預(yù)計手術(shù)時間超過3 h，年齡大于65歲的老年患者80例，性別不限，ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除患有可引起體溫改變的自身疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)或甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)、感染性、中樞性發(fā)熱患者以及具有影響術(shù)中體溫監(jiān)測因素,如術(shù)前嚴(yán)重焦慮或耳道感染和術(shù)后無法評估蘇醒狀態(tài)的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署書面知情同意書。

1.2麻醉方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為主動保溫組(B組)和常規(guī)保溫組(C組)，每組各40例。兩組患者入室后均覆蓋薄毯，術(shù)中薄毯蓋于患者大腿以下部位。醫(yī)務(wù)人員將原本應(yīng)該覆蓋用的成人全身式加溫毯(Smiths Medical ASDInc.型號：SW-2001)平鋪在B組手術(shù)床上，患者側(cè)的加溫毯孔眼朝上，患者平躺其上，充氣毯不能折疊，兩邊多余部分向上包住患者。B組自誘導(dǎo)開始啟動EQUATOR?溫毯機(jī)(Smiths Medical ASDInc.型號：EQ-5000)至術(shù)畢，初始溫度設(shè)于36℃，根據(jù)患者體溫可適當(dāng)上調(diào)。手術(shù)室溫度設(shè)定為24℃，濕度為50%～70%。術(shù)中除體腔沖洗液加溫至37℃，其余液體均于室溫保存?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈穿刺置管和有創(chuàng)血壓(IBP)以及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持，BIS指數(shù)范圍控制于40～60之間，根據(jù)BIS值調(diào)控麻醉深淺，關(guān)腹時停用肌肉松弛藥，縫皮時停丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢清醒拔管后轉(zhuǎn)入麻醉后復(fù)蘇室(PACU)。

1.3觀察指標(biāo)：記錄和觀察患者性別、年齡、體重、BMI指數(shù)、各種老年并發(fā)癥以及手術(shù)時長、麻醉時長、術(shù)中總?cè)肓?晶體+膠體+血制品)、液體總出量(出血量+尿量)、沖洗量等手術(shù)基本情況；以患者同側(cè)的鼓膜溫度為準(zhǔn)，測量誘導(dǎo)前5 min(T0)、誘導(dǎo)后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)、150 min(T6)、180 min(T7)、術(shù)畢即刻(T8)以及患者離開PACU前(出室時，T9)各時點的鼓膜溫度,對于手術(shù)時間超過180 min的亦只記錄術(shù)畢即刻的體溫。采用德國布朗公司產(chǎn)WelchAllyn(型號：PRO4000)紅外耳溫計測量鼓膜溫度。觀察各組從停藥到患者睜眼時間和拔除氣管導(dǎo)管的時間；記錄術(shù)后寒戰(zhàn)和低體溫發(fā)生率，寒戰(zhàn)按照Guffin等的分級[2]分為，0級：沒有寒戰(zhàn)；1級：立毛肌收縮或外周血管收縮；2級：一組肌肉輕微活動；3級：超過一組肌肉的中等強(qiáng)度活動；4級：持續(xù)全身肌肉強(qiáng)烈活動。l級及l(fā)級以上為患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，鼓膜溫度<36℃為低體溫。

2 結(jié)果

B組和C組分別有1例和2例患者術(shù)畢直接入重癥監(jiān)護(hù)室，無法評估蘇醒情況予以剔除。其余入組患者均完成試驗。

2.1一般資料比較：兩組患者的一般情況、合并癥以及術(shù)中基本情況比較分別見表1和表2，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間分布均衡，具有可比性。

2.2鼓膜溫度比較：兩組患者誘導(dǎo)后各時點鼓膜溫度與誘導(dǎo)前5 min(T0)相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此后1 h內(nèi)兩組體溫均有快速下降，B組較C組體溫下降幅度?。浑S后鼓膜溫度進(jìn)入緩慢下降期約1 h，相對穩(wěn)定30 min后緩慢進(jìn)入升溫期，此期B組體溫上升的幅度亦較C組大；B組誘導(dǎo)后各時點鼓膜溫度均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3蘇醒及術(shù)后低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率：與C組比較，B組患者睜眼和拔管時間明顯短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。C組在蘇醒室內(nèi)有13例發(fā)生低體溫(鼓膜溫度<36℃)，4例發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn)，B組無一例低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生。

表1兩組患者的一般情況對比

組別例數(shù)性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)體重(x±s,kg)BMI指數(shù)(x±s,kg/m2)合并癥[例(%)] 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性支氣管炎 B組3919/2069.5±1262.21±9.2022.85±2.979(23.07)7(17.94)4(10.25)3(7.69)C組3817/2170.1±1162.32±11.5322.63±3.5610(26.31)5(13.15)6(15.79)2(5.26)

組別例數(shù)手術(shù)時長(min)麻醉時間(min)術(shù)中總?cè)肓?ml)液體總出量(ml)沖洗量(ml)B組39228.1±62.2256.4±68.02102.4±557.1745.4±328.21 284.8±937.9C組38225.2±96.0255.5±98.02204.8±632.8767.4±499.31 190.0±789.0

組別例數(shù)誘導(dǎo)前5 min(T0)誘導(dǎo)后 15(T1) 30(T2) 60(T3) 90(T4) B組3937.34±0.2537.11±0.38①36.80±0.32①②36.60±0.47①②36.52±0.49①②C組3837.30±0.3037.06±0.32①36.50±0.34①36.09±0.45①35.82±0.49①組別例數(shù)誘導(dǎo)后 120(T5) 150(T6) 180(T7) 術(shù)畢即刻(T8)出室時(T9)B組3936.41±0.50①②36.44±0.54①②36.51±0.58①②36.70±0.58①②37.09±0.59①②C組3835.78±0.54①35.72±0.61①35.70±0.64①35.92±0.63①36.02±0.59①

注：組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，與同組誘導(dǎo)前的鼓膜溫度相比，①P<0.05；組間比較采用成組t檢驗，兩組間鼓膜溫度(除外T0)比較，②P<0.05

分組例數(shù)睜眼時間拔管時間B組3914.1±5.3①16.2±6.1①C組3819.0±6.524.6±5.6

注：與C組比較，①P<0.05

3 討論

圍術(shù)期多種因素的共同作用均可影響患者體溫調(diào)節(jié)，腹部手術(shù)患者由于腹腔暴露以及低溫液體靜脈輸注和腹腔沖洗會導(dǎo)致機(jī)體熱量迅速丟失，而老年患者體溫調(diào)節(jié)及皮膚血管收縮反應(yīng)能力差，圍術(shù)期保溫不當(dāng)更易并發(fā)低體溫[3]。充氣保溫毯采用高對流空氣加溫裝置，將加熱的空氣持續(xù)充入保溫毯中，并從導(dǎo)流口排出而使患者身體周圍維持在高于體溫的適宜溫度來達(dá)到保溫目的[4]。臨床上使用的保溫毯大多為覆蓋式，腹部手術(shù)時采用的半身式保溫毯，患者在手術(shù)部位以外仍有部分區(qū)域未得到有效保溫，而且充氣后的保溫毯與患者身體貼合不佳容易移位，手術(shù)操作時仍有諸多不便。本研究中筆者事先將全身式保溫毯平鋪在B組患者身體下，充氣后熱空氣不斷通過導(dǎo)流孔排出，使患者全身均勻地置于恒定的溫暖環(huán)境中且不影響到外科醫(yī)生的消毒、鋪巾等手術(shù)操作。從表3可見兩組患者的鼓膜溫度變化呈現(xiàn)相同的趨勢，即誘導(dǎo)后1 h內(nèi)快速下降，然后緩慢下降，再漸趨穩(wěn)定，約2.5 h后，開始緩慢回升的規(guī)律。這是由于機(jī)體經(jīng)歷了熱量丟失，身體內(nèi)熱量重新分配之后，產(chǎn)熱和失熱形成新的溫度平臺的過程。但在這個過程中兩組患者的鼓膜溫度變化的程度有明顯的差別，B組患者的體溫下降期溫差明顯較C組小而升溫期溫差較C組大，隨著手術(shù)時間的延長，兩組之間鼓膜溫度的差別更加顯現(xiàn)，術(shù)畢以及在蘇醒室留觀時B組體溫的回升也更快；寒戰(zhàn)是手術(shù)麻醉中最常見的并發(fā)癥，術(shù)中低體溫是其發(fā)生的獨立危險因素[5]，B組采取了主動保溫措施，在蘇醒期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率都較C組明顯降低；低溫抑制藥物代謝所需的肝酶活性，使藥物代謝減慢，患者蘇醒時間延長，表4顯示B組患者的拔管和睜眼時間均較C組為短。

綜上所述，在全身麻醉開腹手術(shù)的老年患者中，將覆蓋用的全身式加溫毯墊于患者身下使用，具有方便且不影響手術(shù)操作的優(yōu)點，患者全身受熱均勻，術(shù)中保溫效果確切，減少了低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生，對于需要較長時間大手術(shù)的老年患者的體溫保護(hù)同樣有著重要的意義。