張 慧

（江蘇省蘇州市明基醫(yī)院，江蘇 蘇州 215011）

宮腔粘連（IUA）臨床上是指患者因子宮內(nèi)膜受到宮腔手術(shù)中放射及感染等影響發(fā)生破壞，使得宮壁間相互發(fā)生粘連，從而導(dǎo)致患者流產(chǎn)、月經(jīng)流量減少、閉經(jīng)甚至不孕等情況的發(fā)生[1-3]。在近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)宮腔粘連發(fā)病率不斷的提高，該癥狀作為不孕患者的一個主要因素[4]。宮腔鏡是作為當(dāng)前對宮腔粘連進(jìn)行診斷的一個主要方法，該方法是通過宮腔鏡，對患者宮腔粘連具體的部位準(zhǔn)確的定位，再應(yīng)用宮腔鏡內(nèi)的手術(shù)剪實施銳性分離，最終將患者宮腔的容量進(jìn)行擴(kuò)大。盡管目前基于宮腔鏡下進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）的療效得到廣泛認(rèn)可，但部分患者在術(shù)后仍存在有不同程度宮腔粘連癥狀。本研究以對宮腔粘連分離術(shù)后行綜合治療措施的治療效果進(jìn)行評價以及探究其臨床的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對本院2017年1月～2018年5月間本院及進(jìn)修醫(yī)院蘇州附二院確診宮腔粘連患者120例作為研究對象，對所有患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)之后，隨機分為A組（于術(shù)后放置IUD）、B組（于術(shù)后放置透明質(zhì)酸鈉）、C組（于術(shù)后放置透明質(zhì)酸鈉+口服避孕激素）三組。其中A組年齡22～38歲，平均年齡（27.43±4.51）歲；B組年齡22～39歲，平均年齡（27.66±4.38）歲；C組年齡21～39歲，平均年齡27.32±4.25歲。三組患者在年齡單因素分析未見顯著性差異，不存在統(tǒng)計學(xué)的意義（P＜0.05）。同時對所有的患者進(jìn)行術(shù)前肝腎功能檢查未見異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

IUA診斷分三度：（1）輕度：宮頸粘連的范圍＜1/4，且輸卵管管口可見，粘連帶相對細(xì)薄，宮底處的粘連程度輕微；（2）中度：宮頸粘連的范圍在1/4～3/4，輸卵管管口不可見，宮壁間未見粘著，且宮底處發(fā)生局部閉鎖；（3）重度：宮頸粘連的范圍＞3/4，輸卵管管口不可見，宮壁間粘連，粘連帶肥厚，且宮底處發(fā)生完全閉鎖。

1.3 方法

（1）器械與材料

應(yīng)用史賽克公司生產(chǎn)的宮腔鏡，膨?qū)m液選擇5%的甘露醇，IUD應(yīng)用伽瑪環(huán)，球囊應(yīng)用l4Fr-10mL的雙腔型氣囊導(dǎo)尿管，透明質(zhì)酸鈉。

（2）操作方法

對于閉經(jīng)患者在經(jīng)確診后進(jìn)行TCRA手術(shù)治療，對月經(jīng)經(jīng)期患者于其月經(jīng)排凈后的3～7天進(jìn)行TCRA手術(shù)治療。在術(shù)前需要檢查確認(rèn)患者未存在手術(shù)禁忌證，術(shù)前3d對陰道進(jìn)行擦洗，術(shù)前6h禁食、禁飲水。術(shù)前30 min于后穹隆處，置米索前列醇。術(shù)中進(jìn)行全麻后取患者膀胱的截石位，對手術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒。應(yīng)用探針對宮腔進(jìn)行探查后，采取宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行擴(kuò)張至10號，在通過宮腔鏡針狀電極對粘連進(jìn)行電切分離。在TCRA術(shù)后，對A組患者于術(shù)后放置IUD；對B組患者于術(shù)后放置透明質(zhì)酸鈉，，封閉尿管防止外流；對C組患者于術(shù)后放置透明質(zhì)酸鈉+口服避孕激素，在B組相同的處理基礎(chǔ)上，結(jié)合進(jìn)行周期性的口服雌孕激素，持續(xù)服用3個月。

1.4 隨訪調(diào)查

對研究中所有的患者術(shù)后3個月持續(xù)進(jìn)行隨診工作，調(diào)查宮腔鏡檢查的結(jié)果以及患者的月經(jīng)恢復(fù)狀況，對三種綜合治法的臨床療效進(jìn)行評價。隨診時間在3～12個月。

1.5 療效指標(biāo)

患者宮腔的形態(tài)：（1）治愈：患者宮腔的形態(tài)恢復(fù)正常同時雙側(cè)的輸卵管口均可見；（2）有效：患者宮腔的形態(tài)僅見輕微地異常，同時粘連范圍較之術(shù)前有明顯的縮小，單側(cè)或者雙側(cè)的輸卵管管口可見；（3）無效：患者的宮腔形態(tài)對比術(shù)前未見有明顯的變化。

月經(jīng)恢復(fù)狀況：（1）正常：患者的月經(jīng)規(guī)律、流量情況恢復(fù)正常水平；（2）改善：患者的月經(jīng)規(guī)律、流量情況較治療前有較好的改善；（3）無效：患者的月經(jīng)規(guī)律、流量情況較治療基本未見變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

對研究涉及的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，療效資料、改善情況百分率進(jìn)行表示，x2檢驗，P＜0.05表示差異存在有統(tǒng)計學(xué)的意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)的情況

研究中的120例患者在術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)低鈉血癥、大出血、子宮穿孔以及其他的臟器損傷等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 三組患者在術(shù)后宮腔鏡的復(fù)查結(jié)果

C組患者的宮腔形態(tài)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于A組與B組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者在術(shù)后宮腔鏡的復(fù)查結(jié)果

2.3 三組患者在術(shù)后月經(jīng)的改善狀況

C組患者的月經(jīng)狀況改善程度也顯著優(yōu)于A組與B組患者（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者在術(shù)后月經(jīng)的改善狀況

2.4 藥物的不良反應(yīng)

所有患者在隨診期間對肝、腎功能進(jìn)行復(fù)查均未見有異?，F(xiàn)象發(fā)生。

3 討 論

3.1 宮腔粘連的病因以及其臨床癥狀表現(xiàn)

臨床發(fā)現(xiàn)IUA患者多存在有宮腔操作史、人工流產(chǎn)史或者藥流清宮史。宮腔粘連是子宮的內(nèi)膜基底層受損后，導(dǎo)致的粘連癥狀。在本研究中，120例患者中，存在宮腔操作史患者共112例（93.33%），存在人工流產(chǎn)史患者共38例（31.67%），存在診刮以及藥流清宮史患者42例（35.00%）。相關(guān)的研究數(shù)據(jù)表明，宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜損傷可致其月經(jīng)流量減少、發(fā)生閉經(jīng)癥狀，甚至?xí)?dǎo)致出現(xiàn)周期性的下腹痛，而因子宮方面的原因所致的繼發(fā)性不孕癥率也在不斷地增高[5-6]。宮腔粘連更易導(dǎo)致患者的子宮容受性下降，從而引起早產(chǎn)、流產(chǎn)以及胎盤粘連植入等妊娠不良結(jié)局，其不僅影響到女性身體健康，也會對其心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量造成極大的破壞。

3.2 預(yù)防TCRA術(shù)后發(fā)生宮腔再粘連的措施

目前，對于TCRA術(shù)后發(fā)生再次粘連的預(yù)防應(yīng)用主要有透明質(zhì)酸鈉、宮腔放置IUD、宮腔鏡檢查以及口服雌孕激素等藥物治療方法。

（1）透明質(zhì)酸鈉：該類藥物具有一定的潤滑性，可作用于患者子宮的各個側(cè)面，有效的防止組織再次發(fā)生粘連，當(dāng)前臨床上在TCRA術(shù)中對于透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用也相對較為廣泛。

（2）宮腔放置IUD：該方法可有效的防止術(shù)后發(fā)生粘連，但其存在的缺點是不能夠充分地分離子宮的各個側(cè)壁，同時，治療后取IUD也會提高術(shù)后發(fā)生再粘連的幾率。

（3）腔鏡檢查：該方法的優(yōu)勢在于通過因IUA的發(fā)生時間較早，多在患者發(fā)生流產(chǎn)以及清宮術(shù)后1～4w發(fā)生，早期進(jìn)行宮腔鏡的檢查，可以使粘連帶被鈍性地分離。但是在術(shù)后隨著宮腔鏡檢查的次數(shù)增多，患者對于治療的依從性會變差，因此該方法也有待繼續(xù)研究。

（4）藥物治療：雌激素使用可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，同時有效的抑制子宮內(nèi)膜向分泌期進(jìn)行轉(zhuǎn)化，從而使子宮內(nèi)膜維持在增殖期狀態(tài)，有利于增長，并且起到有效防止術(shù)后的再粘連發(fā)生[7-9]。但應(yīng)用激素治療療程相對較長，可能會影響到宮腔鏡檢查過程對于子宮內(nèi)膜的新生粘連檢查的可視度。

臨床上各個治療方法存在一定的優(yōu)缺點，本研究中分三組應(yīng)用了三種不同的方法，其中A組（于術(shù)后放置IUD）、B組（于術(shù)后放置透明質(zhì)酸鈉）、C組（于術(shù)后放置透明質(zhì)酸鈉+口服避孕激素）。研究顯示C組患者的宮腔形態(tài)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于A組與B組患者（P＜0.05），C組患者的月經(jīng)狀況改善程度也顯著優(yōu)于A組與B組患者（P＜0.05）。所有患者在隨診期間對肝、腎功能進(jìn)行復(fù)查均未見有異常現(xiàn)象發(fā)生，表明三種方法的安全性。

總而言之，通過在宮腔鏡下粘連分離術(shù)后對患者實施綜合治療措施可顯著的恢復(fù)患者的宮腔形態(tài)，并防止粘連再發(fā)生，有效改善患者的月經(jīng)狀況。