楊冬梅，孫 輝，朱湘筠，郁慧杰

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是通過(guò)穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，然后放置、撤出導(dǎo)管結(jié)束手術(shù)。該手術(shù)具有療程短、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展迅速，成為急性ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevation myocardial infarction，STEMI)治療的最重要手段之一。在術(shù)前需對(duì)其適應(yīng)證、手術(shù)進(jìn)行的方式、費(fèi)用、可能的并發(fā)癥、防范措施等與患者或家屬進(jìn)行知情同意談話(huà)。但大部分患者或家屬無(wú)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的背景，在短時(shí)間內(nèi)理解及接受大量專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)會(huì)存在困難，甚至發(fā)生誤解，為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)埋下隱患，同時(shí)醫(yī)患溝通、患者家屬間的商議會(huì)耗費(fèi)一定的時(shí)間，如耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)會(huì)浪費(fèi)患者寶貴的救治時(shí)間，延遲再灌注治療時(shí)機(jī)[1，2]。針對(duì)以上情況，本實(shí)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)了一種PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)，以圖示的方式方便患者或家屬的理解，方便溝通，并對(duì)其使用效果進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2017年8月本院急診收治的有急診PCI手術(shù)指征的STEMI患者42例，術(shù)前談話(huà)及PCI手術(shù)均為同一位醫(yī)師(心內(nèi)科高級(jí)職稱(chēng)，有PCI手術(shù)資質(zhì))，利用隨機(jī)數(shù)字表將入選患者分為傳統(tǒng)談話(huà)組和手冊(cè)輔助談話(huà)組，每組各21例，每組各有1例患者放棄PCI手術(shù)治療，實(shí)際納入患者40例，每組20例。其中傳統(tǒng)談話(huà)組男16例,女4例,年齡48～85歲,平均(64.50±12.31)歲；手冊(cè)輔助談話(huà)組20例，男17例，女3例，年齡36～88歲，平均(65.10±13.30)歲。

1.2 方法：

1.2.1 PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)的設(shè)計(jì)：PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)的設(shè)計(jì)本著簡(jiǎn)潔明了、重點(diǎn)突出的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，并盡量以圖示的形式方便患者及家屬理解，其主要內(nèi)容包括心肌梗死是如何發(fā)生的、再灌注時(shí)間窗、PCI手術(shù)的原理、可能的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施等，見(jiàn)圖1。

圖1 PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)

1.2.2 談話(huà)治療方法：首先確認(rèn)知情同意為患者本人或家屬，傳統(tǒng)談話(huà)組患者由心內(nèi)科介入手術(shù)醫(yī)師與知情同意人進(jìn)行面對(duì)面的溝通談話(huà)，對(duì)病情及手術(shù)相關(guān)情況使用語(yǔ)言描述，必要時(shí)利用墻式掛圖。手冊(cè)輔助談話(huà)組，在談話(huà)手冊(cè)協(xié)助下與知情同意人進(jìn)行溝通交流，如同意人為家屬談話(huà)后需要與患者本人協(xié)商的，由醫(yī)師或家屬在談話(huà)手冊(cè)協(xié)助下再與患者本人進(jìn)行溝通談話(huà)。兩組患者其余談話(huà)及治療方式相同。

1.2.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者進(jìn)行開(kāi)始PCI知情同意談話(huà)至PCI知情同意簽署的時(shí)間，門(mén)球時(shí)間。PCI術(shù)后2～3天對(duì)行PCI手術(shù)的患者的知情同意人進(jìn)行回訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)對(duì)術(shù)前談話(huà)的理解程度，分非常清晰并理解、部分清晰并理解、不夠清晰并大部分不理解、完全不懂四個(gè)層次。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較：兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、胸痛發(fā)作時(shí)間及文化程度的比較上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者開(kāi)始PCI知情同意談話(huà)至PCI知情同意簽署的時(shí)間，門(mén)球時(shí)間的比較傳統(tǒng)談話(huà)組開(kāi)始PCI知情同意談話(huà)至PCI知情同意簽署時(shí)間為(7.05±3.39)min，手冊(cè)輔助談話(huà)組為(5.10±2.05)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組門(mén)球時(shí)間分別為(61.31±10.74)min和(59.72±9.43)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后回訪(fǎng)及知情同意授權(quán)情況：傳統(tǒng)談話(huà)組及手冊(cè)輔助談話(huà)組知情同意人年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(46.10±7.20)歲 vs (48.90±10.40)歲,t=-1.43，P>0.05]。傳統(tǒng)談話(huà)組回訪(fǎng)中認(rèn)為談話(huà)非常清晰并理解的8例、部分理解12例、不夠清晰和完全不懂均為0例，手冊(cè)輔助談話(huà)組認(rèn)為非常清晰并理解的15例、部分理解5例、不夠清晰和完全不懂均為0例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.01，P<0.05)?；颊弑救俗鳛橹橥饣騾⑴c知情談話(huà)傳統(tǒng)談話(huà)組為4例，手冊(cè)輔助談話(huà)組為12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.67，P<0.05)?；颊弑救嘶卦L(fǎng)中認(rèn)為患者本人應(yīng)優(yōu)先應(yīng)作為知情同意人的為25例，家屬或其他人員優(yōu)先作為知情同意人的為7例，無(wú)所謂或都可以的8例。

3 討論

早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行再灌注治療是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵，時(shí)間就是心肌的觀點(diǎn)被提出并已被廣泛接受[2～4]。

介入治療開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是STEMI患者治療的最重要手段。發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者應(yīng)優(yōu)先送至可行直接PCI的醫(yī)院，特別是首次醫(yī)療接觸(FMC)后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI，如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療，再轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI[5]。

但普通公眾對(duì)心肌再灌注治療知識(shí)往往欠缺，有PCI手術(shù)指征的患者在簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)常會(huì)出現(xiàn)猶豫和延誤，進(jìn)而可能對(duì)最終的疾病預(yù)后產(chǎn)生不利的影響[1]。

既往在進(jìn)行知情同意談話(huà)時(shí)口述交流是最主要的方式，但STEMI患者或其授權(quán)人常無(wú)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的背景，短時(shí)間內(nèi)理解大量的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)會(huì)存在困難。部分醫(yī)療單位進(jìn)行了改進(jìn)，如采用PCI手術(shù)掛圖等，對(duì)手術(shù)的意義、進(jìn)行方式、并發(fā)癥防治辦法的理解能夠更加直觀，交流溝通的難度減低。但掛圖為固定于墻上，介入談話(huà)醫(yī)師指示及家屬觀測(cè)不便，家屬需要商議時(shí)也存在不便。另外，患者本人不能走動(dòng)及搬動(dòng)，如患者本人為知情同意人時(shí)無(wú)法利用掛圖進(jìn)行談話(huà)。

在本文的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)談話(huà)組開(kāi)始PCI知情同意談話(huà)至PCI知情同意簽署的時(shí)間，手冊(cè)輔助談話(huà)組有明顯的縮短，同時(shí)認(rèn)為術(shù)前談話(huà)非常清晰并理解的比例有明顯提高，說(shuō)明PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)能讓STEMI患者或其授權(quán)人更短的時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)生更好的理解，減少猶豫和延誤。在兩組門(mén)球時(shí)間上，手冊(cè)輔助談話(huà)組有下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是門(mén)球時(shí)間有較多的因素影響，而術(shù)前談話(huà)僅是其內(nèi)容之一，但也能一定程度反映PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)的積極作用。

對(duì)于神志清楚且生命體征穩(wěn)定的患者，患者本人應(yīng)是優(yōu)先的知情同意人，或尊重患者意愿指定授權(quán)人。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為與患者本人的手術(shù)談話(huà)可加劇冠心病介入治療患者焦慮、恐懼的心理。但新觀點(diǎn)認(rèn)為接受PCI手術(shù)的大多數(shù)患者能以積極的心態(tài)去面對(duì)患病的事，能夠面對(duì)各種生理、心理問(wèn)題，作出正確的判斷來(lái)解決相應(yīng)問(wèn)題[6，7]。本文在回訪(fǎng)中也發(fā)現(xiàn)隨著公眾知識(shí)層面及法律意識(shí)的提高，越來(lái)越多的患者選擇自身作為優(yōu)先的知情同意人，對(duì)PCI手術(shù)的了解能使他們提前心理調(diào)節(jié)以從容應(yīng)對(duì)。這也對(duì)PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)提出了更大的需求性，發(fā)揮其便攜、方便的特點(diǎn)。

綜上所述，PCI術(shù)前談話(huà)手冊(cè)對(duì)PCI術(shù)前談話(huà)有較好的改進(jìn)作用，特別是在越來(lái)越多患者選擇本人知情同意的情況下，有更大的優(yōu)勢(shì)作用，值得推薦及推廣。