葉 苗，江 茜

近年來(lái)，心臟起搏器特殊功能不斷推陳出新，功能越來(lái)越自動(dòng)化。起搏閾值是引發(fā)心肌擴(kuò)布性興奮所需的最小電刺激,包括時(shí)間閾值和電壓閾值。閾值升高導(dǎo)致起搏失奪獲對(duì)起搏器患者的生命安全和生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。起搏器的自動(dòng)閾值管理功能可確認(rèn)每個(gè)心搏是否奪獲，并自動(dòng)調(diào)節(jié)輸出僅略高于起搏閾值的起搏刺激，從而減少起搏器的能耗，延長(zhǎng)起搏器使用壽命。心臟再同步治療起搏器(CRT)及心臟再同步治療除顫器(CRT_D)中的全自動(dòng)閾值管理只是近年逐漸在臨床運(yùn)用[1]，目前僅美敦力公司的CRT起搏器具有全自動(dòng)起搏閾值管理功能。全閾值管理包括心房、右心室、左心室閾值管理。現(xiàn)結(jié)合我科近年遇到的10余例CRT起搏器植入后開(kāi)啟全自動(dòng)閾值管理功能的患者，將其動(dòng)態(tài)心電圖特征總結(jié)報(bào)道如下。

1 全自動(dòng)閾值管理功能的全運(yùn)作過(guò)程

包括右心室閾值管理功能(VCM),心房閾值管理功能(ACM)，左心室閾值管理功能(LVCM)，見(jiàn)圖1。

圖1 全自動(dòng)閾值管理功能運(yùn)作時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄 注:00:49:05～00:49:28為VCM運(yùn)作;00:49:35～00:50:01為ACM運(yùn)作；00:50:06～00:50:50為L(zhǎng)VCM。

1.1 CRT起搏器VCM運(yùn)作的心電圖特點(diǎn)，見(jiàn)圖2。(1)跟蹤模式：當(dāng)心房感知時(shí)，PV間期縮短，短PV處有的2個(gè)脈沖，前1個(gè)為心室測(cè)試脈沖，后1個(gè)為心室備用脈沖；當(dāng)心房起搏時(shí)，AA間期表現(xiàn)為3短1長(zhǎng)，短AV間期前的AA間期延長(zhǎng)，短AV間期處有3個(gè)脈沖，依次為心房脈沖、心室測(cè)試脈沖、心室備用脈沖。(2)非跟蹤模式：VV間期呈3長(zhǎng)1短，長(zhǎng)短的頻率相差15次/分；短VV間期處有2個(gè)脈沖，前1個(gè)為心室測(cè)試脈沖，后1個(gè)為心室備用脈沖。(3)備用起搏—測(cè)試脈沖間隔110ms(無(wú)論測(cè)試脈沖是否奪獲心室，備用脈沖都會(huì)發(fā)放)。(4)支持周期、測(cè)試周期均為右心室起搏，左心室功能性失奪獲(CRT特殊表現(xiàn))。

圖2 CRT起搏器VCM運(yùn)作的心電圖

1.2 CRT起搏器ACM運(yùn)作的心電圖特點(diǎn),見(jiàn)圖3。(1)竇性心律時(shí)；(2)往往午夜發(fā)生；(3)按5:1的規(guī)律出現(xiàn)自身竇性心律和快速的心房起搏，心房起搏頻率明顯快于竇性心律間期(最大頻率120次/分)；(4)不會(huì)出現(xiàn)心房雙脈沖；(5)運(yùn)作過(guò)程中心室暫停跟蹤起搏/功能性P波不感知(CRT特殊表現(xiàn)！)。

圖3 CRT起搏器ACM運(yùn)作的心電圖

1.3 CRT起搏器LVCM運(yùn)作的心電圖特點(diǎn)[2]：圖4、5、6。

圖4 CRT起搏器跟蹤模式下LVCM 第1.2.3階段運(yùn)作的心電圖

圖5 CRT起搏器跟蹤模式下LVCM 第4階段運(yùn)作的心電圖

圖6 CRT起搏器非跟蹤模式下LVCM 第2.3階段運(yùn)作的心電圖

1.3.1 跟蹤模式下LVCM心電圖特點(diǎn):(1)先確定12個(gè)穩(wěn)定性周期即第1階段特點(diǎn):分析12個(gè)心動(dòng)周期，如果滿足頻率穩(wěn)定(R_R互差<200ms)，而且頻率不是過(guò)高(自身心率<90次/分)。(2)通過(guò)穩(wěn)定性周期測(cè)試后超速起搏心房，然后連續(xù)4次快速的左心室?jiàn)Z獲，完成LV_RV傳導(dǎo)測(cè)試階段(頻率增加15次/分，A_V間期縮短為30ms)。(3)頻率繼續(xù)保持增加15次/分，出現(xiàn)4次長(zhǎng)A_V間期(PAV=LV-RV+80ms)即房室傳導(dǎo)測(cè)試階段。(4)第4階段的心電圖特點(diǎn):幾個(gè)支持周期(一般都是3個(gè))+1個(gè)測(cè)試周期,期間可能因?yàn)殚撝禍p低過(guò)程中出現(xiàn)失奪獲現(xiàn)象而漏搏或出現(xiàn)自身QRS_T波,最后以連續(xù)3次測(cè)試周期均能成功奪獲左心室而終止左心室起搏閾值搜索(LVPTS)階段。

1.3.2 非跟蹤模式下LVCM心電圖特點(diǎn):(1)先確定12個(gè)穩(wěn)定性周期即第1階段特點(diǎn):分析12個(gè)心動(dòng)周期，如果滿足頻率穩(wěn)定(R_R互差<200ms),而且頻率不是過(guò)高(自身心率<90次/分)。(2)通過(guò)穩(wěn)定性周期測(cè)試后超速起搏心室，連續(xù)4次快速的左心室?jiàn)Z獲，完成LV_RV傳導(dǎo)測(cè)試階段(頻率增加15次/分)。(3)第3階段的心電圖特點(diǎn):幾個(gè)支持周期(一般都是3個(gè))+1個(gè)測(cè)試周期，期間可能因?yàn)殚撝禍p低過(guò)程中出現(xiàn)失奪獲現(xiàn)象而漏搏或出現(xiàn)自身QRS_T波，最后以連續(xù)3次測(cè)試周期均能成功奪獲左心室而終止LVPTS階段[3]。

2 討論

全閾值管理發(fā)生在美敦力公司的部分CRT_P、CRT_D起搏器，一般在午夜發(fā)生，1次/天，出廠值為午夜1:00(北京時(shí)間，此時(shí)心率慢、穩(wěn)定性好)；功能運(yùn)作的順序是右心室(VCM)-心房(ACM)-左心室(LVCM)。ACM、VCM的心電圖表現(xiàn)與在雙腔起搏器時(shí)運(yùn)作基本一致，但有特殊表現(xiàn)，如果我們不了解其運(yùn)作特點(diǎn)往往就會(huì)產(chǎn)生很多疑惑[4]。而LVCM是CRT起搏器特有的心電圖表現(xiàn)，有效的左心室起搏奪獲是CRT治療的關(guān)鍵，由于左心室電極導(dǎo)線頭端固定與右心室電極不同，其起搏閾值較右心室起搏閾值容易波動(dòng)而導(dǎo)致失奪獲，通過(guò)自動(dòng)閾值管理即可保證持續(xù)有效奪獲左心室，又能避免由于設(shè)置電壓過(guò)高引起的隔神經(jīng)刺激或陽(yáng)極奪獲。閾值管理的目的都是保證起搏器的安全性和節(jié)能，但運(yùn)作方法不同，心電圖表現(xiàn)也不同，掌握其心電圖的特點(diǎn)，才能診斷和鑒別診斷起搏器的功能狀態(tài)，有助于我們分析相關(guān)復(fù)雜的起搏心電圖，以免誤診或漏診[5]。