章武戰(zhàn)，周亮良，劉生華，章國(guó)東

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的一種類型，其病理表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變或血栓形成所致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞引發(fā)的心肌缺血或壞死。UAP患者病情極不穩(wěn)定，可隨時(shí)發(fā)展為急性心肌梗死，甚至造成心源性猝死等心血管不良事件(main adverse cardiovascular event,MACE)[1]。因此，盡早對(duì)UAP患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是減少M(fèi)ACE、改善患者預(yù)后的重要途徑。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，N末端-腦鈉肽前體(N terminal pro_brain natriuretic peptide，NT_proBNP)除用于評(píng)估心力衰竭的危險(xiǎn)程度以及預(yù)后，也適用于評(píng)估冠心病心肌缺血的危險(xiǎn)程度以及預(yù)后，有望在UAP患者心血管不良事件的預(yù)測(cè)中發(fā)揮重要作用[2，3]。本文旨在觀察UAP患者NT_proBNP水平與左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、冠狀動(dòng)脈Gensini積分、Braunwald分級(jí)及MACE的相關(guān)性，試圖以NT_proBNP等早期識(shí)別和預(yù)測(cè)UAP的嚴(yán)重程度及近期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2015年1月至2016年12月期間收治的UAP患者120例，所有患者癥狀發(fā)作距入院時(shí)間不超過(guò)12h，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查(狹窄≥50%為陽(yáng)性)確診為冠心病。診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)：UAP的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年的UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并排除合并心功能不全(Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)及EF<50%)、心肌梗死(含陳舊性心肌梗死)、心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)以及惡性腫瘤、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重感染、近期手術(shù)史和自身免疫性疾病等。Braunwald具體分級(jí)為：I級(jí)為嚴(yán)重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無(wú)靜息時(shí)疼痛；II級(jí)為亞急性靜息型心絞痛(1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作)；Ⅲ級(jí)為急性靜息型心絞痛(在48h內(nèi)有發(fā)作)。按Braunwald分級(jí)將患者分為三組，即A組(n=25)為Braunwald分級(jí)Ⅰ級(jí)，B組(n=54)為Braunwald分級(jí)Ⅱ級(jí)，C組(n=41)為Braunwald分級(jí)Ⅲ級(jí)。其中A組男16例，女9例，年齡42～77歲，平均(59.35±6.88)歲，12例有高血壓病史，9例有Ⅱ型糖尿病史，13例血脂異常；B組男33例，女21例，年齡38～75歲，平均(60.05±7.26)歲，25例有高血壓病史，17例有Ⅱ型糖尿病史，28例血脂異常；C組男26例，女15例，年齡41～72歲，平均(58.68±7.55)歲，21例有高血壓病史，16例有Ⅱ型糖尿病史，23例血脂異常。三組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署了知情權(quán)同意書(shū)。

1.2 方法：

1.2.1 血液標(biāo)本的采集及NT_proBNP的檢測(cè)：所有患者于發(fā)病6h內(nèi)采血，抽取患者入院時(shí)靜息狀態(tài)靜脈血4ml，置入EDTA抗凝管，于4h內(nèi)以3500r/min離心10min，留取血漿置于-80℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測(cè)定NT_proBNP，試劑盒為美國(guó)Roche公司腦利鈉肽前體診斷試劑盒，儀器為Roche公司Elecsys 2010全自動(dòng)免疫分析儀，操作流程嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查：所有患者入院12h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，使用美國(guó)GE Vivid7多功能彩色多普勒超聲診斷儀，采用3.5MHz探頭，掃描速度50mm/s，頻率范圍是1.7～3.4MHz，由對(duì)本試驗(yàn)不知情的超聲科醫(yī)生操作，取心臟M超聲左室長(zhǎng)軸測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，采用改良的Simpson法測(cè)量左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVD)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVD)，計(jì)算LVEF。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度評(píng)估：采用標(biāo)準(zhǔn)Juddkins法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)，多體位投照，造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行判斷，狹窄>50%為陽(yáng)性。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制定的Gensini法對(duì)每支冠狀動(dòng)脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

1.2.4 MACE的記錄：對(duì)三組UAP患者進(jìn)行為期6個(gè)月的門診隨診、電話或家庭隨訪，觀察并記錄其MACE發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛、惡性心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng))、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡。相同事件多次發(fā)生僅計(jì)1次，不同事件連續(xù)發(fā)生僅計(jì)最嚴(yán)重的事件。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血漿NT_proBNP與LVEF值、冠狀動(dòng)脈Gensini積分、MACE的比較：三組患者血漿NT_proBNP水平和冠狀動(dòng)脈Gensini積分隨著B(niǎo)raunwald分級(jí)(分組)的增高而逐漸升高，即B組NT_proBNP和Gensini積分高于A組，C組NT_proBNP和Gensini積分又高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而LVEF值隨著B(niǎo)raunwald分級(jí)的增高而逐漸降低，即B組LVEF低于A組，C組LVEF又低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著血漿NT_proBNP水平的升高，三組患者M(jìn)ACE發(fā)生率也逐漸升高，即A組中有UAP 1例、嚴(yán)重心力衰竭1例(8.00%)。B組中有UAP 2例、急性心肌梗死(AMI)1例、嚴(yán)重心力衰竭2例、惡性心律失常2例、心源性死亡1例(14.81%)。C組中有UAP 3例、AMI 2例、嚴(yán)重心力衰竭3例、心源性死亡2例(24.39%)。B組MACE發(fā)生率高于A組，C組MACE發(fā)生率又高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者血漿NT_proBNP與LVEF值、冠狀動(dòng)脈Gensini積分、MACE的比較

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較#P<0.05

2.2 NT_proBNP水平與LVEF值、冠狀動(dòng)脈Gensini積分及MACE的相關(guān)性分析：經(jīng)Pearson法分析，NT_proBNP水平與冠狀動(dòng)脈Gensini積分、MACE呈正相關(guān)性，即NT_proBNP水平越高，冠狀動(dòng)脈Gensini分級(jí)和MACE越高(r=0.39、0.54，均P<0.05)。而NT_proBNP水平與LVEF值呈負(fù)相關(guān)性，即NT_proBNP水平越高，LVEF值越低(r=-0.36，P<0.05)。

3 討論

UAP作為一種急性心血管事件，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特點(diǎn)[5]。UAP經(jīng)規(guī)范化治療后，仍有部分患者會(huì)發(fā)生MACE，生存質(zhì)量受到影響。因此，早期識(shí)別MACE高危患者對(duì)干預(yù)策略的制定與預(yù)后判斷具有重要意義。既往判斷UAP患者M(jìn)ACE的參考指標(biāo)存在一定主觀性[6]，所以，學(xué)者們一直在尋找一種用于評(píng)估UAP預(yù)后兼具靈敏度與特異度的生化指標(biāo)[7]。

最新研究發(fā)現(xiàn)，NT_proBNP在反映心力衰竭患者心功能變化方面具有較高價(jià)值，目前已廣泛用于心力衰竭的診斷、預(yù)后判斷及治療[8]，但有關(guān)NT_proBNP對(duì)其他類型心臟病變患者的預(yù)后判斷能力的研究較少[9]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在UAP患者中，隨著B(niǎo)raunwald心絞痛分級(jí)的不斷增加，血清NT_proBNP水平也不斷升高，NT_proBNP的升高幅度與冠狀動(dòng)脈病變程度及心肌缺血程度密切相關(guān)，對(duì)冠心病有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值[9]。祖凌云等[10]研究認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度評(píng)估的一種非常有效的方法，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，Gensini評(píng)分越高，則心功能越差。Sadanandan等[11]認(rèn)為，因Gensini總積分與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄的比例呈正比，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，內(nèi)徑狹窄越明顯，NT_proBNP水平越高，意味著在這些患者中NT_proBNP水平與心肌缺血的程度和嚴(yán)重性有關(guān)。而且，NT_proBNP的水平變化與冠心病患者的MACE密切相關(guān)，可以作為預(yù)測(cè)AMI的心力衰竭等不良事件的標(biāo)志物[12]。

不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)(Braunwald分級(jí))能夠很好地表明心肌缺血的嚴(yán)重程度，它常用于評(píng)估UAP患者臨床嚴(yán)重性[13]。葛均波等[14]研究發(fā)現(xiàn)，按照Braunwald分級(jí)，患者一年內(nèi)病死率或心肌梗死率分別為Ⅰ級(jí)7.3%、Ⅱ級(jí)10.3%和Ⅲ10.8%。

本研究結(jié)果表明，血漿NT_proBNP水平能較好地反映心肌缺血的嚴(yán)重程度，隨著B(niǎo)raunwald分級(jí)的增高，UAP患者血漿NT_proBNP水平和冠狀動(dòng)脈Gensini積分也逐漸升高，而LVEF值隨著B(niǎo)raunwald分級(jí)的增高而逐漸降低。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血漿NT_proBNP水平與冠狀動(dòng)脈Gensini積分、MACE呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。NT_proBNP、LVEF值和冠狀動(dòng)脈Gensini積分有可能成為UAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要標(biāo)志物。