李方安，邱東鷹

我國(guó)對(duì)于肺動(dòng)脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道較多，但高原地區(qū)PTE的影響因素分析較為缺乏[1]。我國(guó)西部地區(qū)普遍海拔較高，高海拔地區(qū)空氣相對(duì)稀薄，加之其獨(dú)特的自然環(huán)境導(dǎo)致PTE患病率較平原地區(qū)高[2]。重視高原地區(qū)PTE臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，對(duì)降低誤診率、漏診率，早期診斷并進(jìn)行及時(shí)有效的治療，改善預(yù)后具有重要的意義[3]。我院地處高原，平均海拔3000米左右，由于缺氧、紅細(xì)胞增多等因素，導(dǎo)致我院肺栓塞患者較平原地區(qū)多。本文探討高原地區(qū)PTE的相關(guān)影響因素，為高原地區(qū)PTE的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年8月于我院治療的PTE患者200例，其中生活在海拔2500～4500m高海拔地區(qū)的100例患者為觀察組，生活在1500～2499m低海拔地區(qū)100例患者為對(duì)照組。觀察組男71例，女29例；年齡35～79歲，平均(56.34±6.54)歲，生活地海拔2500～4300m，平均(3343.42±342.34)m。對(duì)照組男70例，女30例；年齡33～75歲，平均(55.56±6.76)歲，生活地海拔1500～2300m，平均(1956.42±245.42)m。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)檢查符合《慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展》[4]關(guān)于PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后3d內(nèi)完成相關(guān)檢查；意識(shí)正常，能獨(dú)立完成相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月有抗凝藥物使用史；居住地生活時(shí)間不足1年；合并精神疾病、腦卒中等影響認(rèn)知功能無法完成相關(guān)調(diào)查者；病歷資料缺失。

1.2 方法：調(diào)查兩組患者性別、年齡、民族等基本人口學(xué)資料，并進(jìn)行血常規(guī)等常規(guī)檢查以及病史調(diào)查等。年齡劃分為30～49歲，50～69歲，70～89歲。民族分為藏族、漢族、其他少數(shù)民族。職業(yè)：農(nóng)牧民、企事業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)營(yíng)、無業(yè)、其他。臥床時(shí)間分為≤3d，>3d。血常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)，紅細(xì)胞水平分>5.5×1012/L，≤5.5×1012/L；HGB水平分為>180g/L，≤180g/L；D_二聚體：分為>12000μg/L，≤12000μg/L。下肢靜脈進(jìn)行彩色多普勒超聲顯像檢查，直接探測(cè)到靜脈不能被壓陷、血栓或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)可診斷為下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)；慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]。低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：室內(nèi)空氣吸入(FiO2，21%),PaO2<80mmHg。

1.3 質(zhì)量控制：根據(jù)我地區(qū)具體情況制定調(diào)查問卷，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)后投入使用。工作人員均為我科實(shí)習(xí)醫(yī)生，經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)后考核合格參與問卷調(diào)查。填寫問卷前工作人員采用統(tǒng)一口吻講解注意事項(xiàng)，并簽寫知情同意書及保密協(xié)議，文化水平較差者可在調(diào)查人員輔助下完成調(diào)查。相關(guān)指標(biāo)檢查均由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一完成，檢查器械均符合國(guó)家衛(wèi)生檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。篩選出有明顯規(guī)律性答案、問卷填寫不全、問卷缺損。

2 結(jié)果

2.1 高原地區(qū)PTE發(fā)病單因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示紅細(xì)胞、HGB、D_二聚體水平、DVT、低氧血癥、臥床時(shí)間、肺源性心臟病、COPD均是高原地區(qū)PTE發(fā)病的危險(xiǎn)因素，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、職業(yè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 高原地區(qū)PTE發(fā)病單因素分析[例(%)]

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.2 高原地區(qū)PTE發(fā)病多因素Logistic分析：其中自變量為紅細(xì)胞、HGB水平、DVT、D_二聚體水平、臥床時(shí)間，因變量為PTE發(fā)病情況。多因素Logistic回歸分析顯示紅細(xì)胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、DVT、D_二聚體>12000μg/L、臥床時(shí)間>3d是影響高原地區(qū)PTE發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.32～2.79，均P<0.05)，見表2。

表2 高原地區(qū)PTE發(fā)病多因素分析

3 討論

PTE是指外源或內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈以及其分支造成的肺循環(huán)障礙，是一種常見的病理生理綜合征。主要有空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、異物栓塞以及腫瘤栓塞等，但其中最常見的種類為PTE。PTE主要癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥以及腹痛等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大多為不典型癥狀，極易誤診、漏診[6]。近年隨著人民醫(yī)療保健意識(shí)提高及多排螺旋CT診斷的普及，臨床上PTE患者的檢出人數(shù)逐年上升[7]。青藏高原因其獨(dú)特的地理位置以及大氣條件，PTE發(fā)病率較高，因此對(duì)高原地區(qū)PTE危險(xiǎn)因素的調(diào)查有助于為高原地區(qū)PTE的防治提供理論依據(jù)[8]。

有報(bào)道顯示高原地區(qū)PTE的臨床癥狀、體征與平原地區(qū)無明顯差異，但高原地區(qū)人群更易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，因其右心室壁張力增大、右心室壁心肌缺血造成胸痛，日常工作中我們對(duì)經(jīng)常心絞痛患者行冠狀動(dòng)脈CTA檢查能夠發(fā)現(xiàn)肺栓塞[9]。本探究結(jié)果顯示紅細(xì)胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、D_二聚體>12000μg/L、臥床時(shí)間>3d、DVT均會(huì)增加高原地區(qū)PTE的患病風(fēng)險(xiǎn)。與平原地區(qū)一樣，DVT均是誘發(fā)PTE的主要危險(xiǎn)因素之一，臥床太久的患者可能加速DVT的發(fā)生，DVT患者會(huì)因肺動(dòng)脈壓增高引起右心房壓升高，右心室收縮力下降，阻礙了下腔靜脈回流[10]。血常規(guī)檢查中紅細(xì)胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L是高原地區(qū)患PTE獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因高海拔地區(qū)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、HGB水平與引起高原地區(qū)PTE的DVT、高原紅細(xì)胞增多癥、COPD等主要危險(xiǎn)因素存在直接或間接的關(guān)系[11]。Virchow的三要素認(rèn)為，任何造成血管壁損傷、血流淤滯以及血液高凝狀態(tài)的因素均有誘發(fā)血栓形成的可能[12]。高原地區(qū)低壓、低氧環(huán)境及COPD缺氧狀態(tài)都可能導(dǎo)致HGB、紅細(xì)胞水平失代償性增高，從而造成一系列全身性病理變化，血栓形成是其主要病理變化之一[13]。因此患者HGB水平增高、紅細(xì)胞增多造成血容量升高會(huì)引起血流速度降低、血液粘滯度增高，血管內(nèi)壓力增高及低氧血癥最終誘發(fā)血管內(nèi)膜損傷等直至血栓形成[14]。血漿D_二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，當(dāng)血液循環(huán)存在血栓栓子時(shí)，會(huì)溶解內(nèi)源性纖維蛋白，D_二聚體相應(yīng)升高[15]。

綜上所述，紅細(xì)胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、D_二聚體>12000μg/L、臥床時(shí)間>3d、DVT均會(huì)增加高原地區(qū)PTE的患病風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于高危患者需要定期去醫(yī)院檢查并積極治療相關(guān)疾病。