羅 曉，李文安，陽成英，鄭映開

我國目前至少有200萬急性心肌梗死患者，每年新發(fā)病例至少50萬[1～3]。同時，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的發(fā)病率逐年遞增[2]。但由于心電圖檢查無法對前者進行特異性診斷和識別，因此，目前臨床往往使用二維超聲心動圖(2DE)檢測左心室節(jié)段室壁運動異常(RWMA)，推測其病變的冠狀動脈[3～5]。但這往往需要進行多切面檢測，對檢查者的要求較高，其檢測NSTEMI的準確率和敏感度不高[6]。本研究選取本院診治的112名NSTEMI患者的臨床資料，探討2DE聯(lián)合M型超聲對NSTEMI室壁運動異常的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年1月至2017年12月收治的112例NSTEMI患者為研究對象，其中男68例，女44例；年齡41～69歲，平均(58.82±6.77)歲；患者平均血壓130/80mmHg，平均心率(88.31±12.62)次/分,病程2～8h。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準通過，所有研究對象均簽署知情同意書。患者納入標準：所有患者符合美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)對NSTEMI的診斷標準，即ST段正常或壓低，有動態(tài)演變；缺血性胸痛20min以上；血清肌鈣蛋白T或I升高，高于正常值2倍以上，且有動態(tài)演變。排除標準：排除聲學條件差且室壁運動顯示不佳的患者；排除急性心肌梗死發(fā)病48h后入院者、再梗死患者、擴張性心肌病、嚴重瓣膜疾病、人工瓣膜、心包積液、心包纖維化或安裝心臟起搏器患者；排除肝、腎嚴重疾病或凝血功能障礙患者。

1.2 方法：所有患者首先接受2DE檢查，2DE_RWMA陽性者再接受M型超聲檢查；最后，所有患者接受冠狀動脈造影(CAG)進行確診。2DE檢測使用PHILIPS HD7及PHILIPS A70彩色多普勒超聲顯像儀，使用具有諧波成像功能的探頭，頻率2～7MHz。于患者胸骨旁左心室長軸切面根據(jù)美國超聲心動圖學會左心室16節(jié)段的劃分標準，出現(xiàn)1個以上節(jié)段運動異常者為2DE_RWMA陽性。采用解剖M型超聲技術，由2名超聲心動圖醫(yī)師分別檢測左心室室壁各節(jié)段運動異常情況，選擇二維圖像較為清晰的切面掃查，對左心室前壁、后壁、下壁各節(jié)段的運動幅度和收縮期增厚率進行記錄，各節(jié)段室壁收縮期增厚率(WTF，%)=(收縮期厚度-舒張期厚度)/舒張期厚度×100%。以WTF超出正常組(均值±2SD)視為WTF_RWMA陽性。CAG檢查在超聲心動圖后48小時內(nèi)完成，有兩位介入科醫(yī)師獨立作出診斷，以冠狀動脈狹窄>50%以上視為CAG陽性。

2 結果

2.1 DE_RWMA與冠狀動脈病變的關系：112例NSTEMI患者，經(jīng)2DE檢測發(fā)現(xiàn)，2DE_RWMA陽性者60例，陰性者52例。其中，CAG陽性者108例，陰性者4例。2DE_RWMA能夠檢出約53.57%冠狀動脈病變，漏診率約46.43%。2DE_RWMA陽性對三支冠狀動脈受累的NSTEMI檢出率顯著高于三支以下受累的NSTEMI(P<0.05)；2DE_RWMA對90%以上冠狀動脈狹窄的檢出率顯著高于狹窄程度<90%的NSTEMI(P<0.05)；2DE_RWMA對NSTEMI的檢出率與受累冠狀動脈數(shù)量和冠狀動脈狹窄程度均呈正比(P<0.05)，見表1。

表1 2DE_RWAM陰性和陽性NSTEMI患者冠狀動脈病變程度[例(%)]

注：與2DE_RWMA陽性比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 M型超聲評估2DE_RWMA陰性患者室壁的結果：見表2。2DE_RWMA陰性患者經(jīng)M型超聲檢查發(fā)現(xiàn)，WTF_RWMA陽性者左室室壁節(jié)段運動幅度和各節(jié)段室壁收縮期增厚率明顯增加(均P<0.05)。

表2 2DE_RWMA陰性患者左室節(jié)段室壁運動幅度和

注：與2DE_RWMA陰性WTF_RWMA陽性比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 僅經(jīng)2DE檢測和聯(lián)合檢測對NSTEMI患者檢出率的比較，見表3。經(jīng)2DE檢測后，對2DE_RWMA陽性者再行2M型超聲檢測，敏感度、準確度和陰性預測值明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而特異度和陽性預測值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 單一檢測和聯(lián)合檢測對NSTEMI患者檢出率的比較(%)

注：與僅2DE檢測比較*P<0.05；**P<0.01

3 討論

急性心肌梗死多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的基礎之上，由于某些誘因導致粥樣斑塊破裂，血小板在破裂的板塊表面聚集，形成血栓，導致冠狀動脈管腔阻塞，心肌急性缺血[5,6]。雖然冠狀動脈造影是急性心肌梗死診斷的金標準，但由于溶栓窗口期僅為4小時，目前心肌梗死最主要的急診檢查手段仍為心電圖、心肌酶譜和超聲心動圖。但以上檢查方法對NSTEMI的診斷均缺乏敏感度，并有較高的漏診率，一旦漏診或轉院，很容易延誤溶栓時機，對心肌造成不可逆的損傷[7]。

本研究嚴格篩選后期經(jīng)CAG確證冠狀動脈累及情況和狹窄程度的NSTEMI患者為研究對象，使用2DE聯(lián)合M型超聲診察左心室物理參數(shù)、活動能力和增厚參數(shù)，使用的儀器和設備符合一級及以上醫(yī)院超聲儀器的基本配置，因此實驗結果對基層醫(yī)院的診察有一定的實踐指導意義。此外，對超聲結果的判讀方面，主要采用兩位醫(yī)師獨立診斷，基本符合臨床超聲科單臺儀器的人員配備和急診超聲結果判讀的醫(yī)師人數(shù)要求，符合各級醫(yī)院醫(yī)療人員配備和常規(guī)診療的實際情況，因此，實驗結果在臨床推廣實踐時基本不會遇到難以與當?shù)蒯t(yī)院實際人員配備沖突的情況，有較好的切實可行性。

已有研究報道急性心肌梗死時左心射血能力降低，心率增快，有效射血量減少，可能導致回心血液較多滯留于心腔，導致心室和心房舒張末期容積增大，而心臟舒張末期容積增大很可能誘發(fā)各型心律失常和心肌不可逆性損傷[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)2DE對NSTEMI室壁功能異常的檢出率僅為53.57%，且主要檢出的是受累冠狀動脈三支或狹窄90%以上的NSTEMI，提示2DE漏診的主要為受累冠狀動脈小于三支或狹窄程度小于90%的NSTEMI。而臨床研究顯示，受累冠狀動脈數(shù)量與急性心肌梗死溶栓效果和預后水平呈反比，且冠狀動脈狹窄程度與介入治療效果和遠期預后呈反比[9]。而2DE漏診的往往是這部分可能治療效果較好、遠期預后較好的NSTEMI患者。對輕癥患者的漏診可能造成病情的加重和治療延誤，降低溶栓和介入治療的手術效果，增加急性心肌梗死患者再梗死和急性心腦血管事件的風險。因此，以上實驗結果說明單一2DE檢查不足以作為急性心肌梗死臨床診斷和鑒別診斷的主要輔助檢查方法。

目前已有研究將超聲心動圖或動態(tài)心電圖與2DE聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)超聲心動圖聯(lián)合2DE檢查能夠使NSTEMI的漏診率降低至35.6%，而動態(tài)心電圖聯(lián)合2DE檢查能夠將NSTEMI的漏診率降低至32.33%[10,11]。而詳細統(tǒng)計漏診人群后發(fā)現(xiàn)，漏診的主要是冠狀動脈累及數(shù)量較少且狹窄程度較輕的患者。由此可知，目前對于NSTEMI臨床診斷的瓶頸在于如何提高冠狀動脈累及數(shù)量少、狹窄程度輕的患者的檢出率。

目前新型M型超聲又稱解剖M型超聲、全方位M型超聲心動圖，即M型掃描線在360度范圍內(nèi)旋轉，從任意角度和方位取樣，獲取心臟結構的M型超聲心動圖運動曲線，對心臟結構運動信息進行分析和測定的超聲技術。在定量測量心室壁運動方面，M型超聲對時間和空間的分辨率均顯著高于2DE。節(jié)段性室壁運動異常是心肌缺血的特征性表現(xiàn)，也是M型超聲診察急性心肌梗死的主要依據(jù)[11]。目前已有文獻報道M型超聲在二尖瓣水平左室切面上發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者異常心肌節(jié)段性室壁增厚率顯著降低[12]。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)：NSTEMI組左心室前、后、下壁運動幅度較對照組顯著降低25%～45%，NSTEMI組左心室前、后、下壁WTF較對照組顯著降低20%～40%。提示NSTEMI患者存在明顯的左心室運動幅度減小，心肌節(jié)段性室壁增厚率降低的現(xiàn)象，說明M型超聲能夠較為敏感、有效的探知NSTEMI時左心室運動功能的變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，2DE聯(lián)合M超聲對NSTEMI的漏診率僅約10.19%。從數(shù)據(jù)上看，2DE聯(lián)合M超聲是目前有文獻報道的超聲聯(lián)合檢測方案中對NSTEMI檢出率最高、漏檢率最低的聯(lián)合檢查方式。已有文獻報道，急性心肌梗死冠狀動脈狹窄程度與介入手術效果和疾病預后呈負相關[13]，因此可以推測，M型超聲可能更有利于提高冠狀動脈狹窄程度較輕的NSTEMI的檢出率和檢出時間，并可能進一步提高其臨床治療效果和遠期預后水平。

綜上所述，2DE聯(lián)合M型超聲能夠敏感的檢測出NSTEMI引起的心肌缺血和左心室室壁運動異常，顯著提高NSTEMI的早期檢出率。