廣東省東莞市中醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

張繼民

肩袖損傷是臨床常見疾病，中老年人較為常見，是造成肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的主要原因[1]。肩袖損傷的病因復(fù)雜，目前關(guān)于肩袖損傷的病因研究主要集中在骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)等方面，主要與缺血退變、肩峰下撞擊及不正常的生物力學(xué)因素相關(guān)，肩峰撞擊理論在很長(zhǎng)時(shí)間占據(jù)主導(dǎo)地位[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的提高和肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)研究的不斷進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)肩袖損傷不僅與肩峰撞擊理論有關(guān)，與肩部骨性結(jié)構(gòu)也存在一定關(guān)系，肩袖的起止點(diǎn)均為骨，受到骨骼的作用，對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)及肩袖損傷的關(guān)系研究報(bào)道較少，且爭(zhēng)議較大[3-4]。本研究采用多層螺旋CT(MSCT)對(duì)肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，探究骨性結(jié)構(gòu)與肩袖損傷的相關(guān)性，為肩袖損傷的病因提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月至2018年2月于我院進(jìn)行檢查的單側(cè)肩袖損傷的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≦80歲；經(jīng)臨床癥狀診斷、影像學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)為單側(cè)肩袖全層損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疾病及外傷史；經(jīng)CT檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)明顯骨骼畸形患者；II、III型肩峰患者；肩袖部分層厚損傷患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者50例，所有患者均為肩袖的單純岡上肌腱損傷，其中男22例，女28例，年齡21～77歲，平均(52.16±10.27)歲；右肩損傷29例，左肩損傷21例。

同期征集100名肩袖正常成年人作為對(duì)照，其中男44例，女56例，年齡22～59歲，平均(38.56±9.98)歲；所有正常對(duì)照受試人員身體健康，發(fā)育正常；排除合并全身性及系統(tǒng)性疾病、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疾病或外傷史，并經(jīng)CT掃描無明顯骨性發(fā)育異?；蚧?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 方法采用我院放射科Philips brilliance 64排螺旋CT及進(jìn)行全部受試人員肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的掃描，受試者取仰臥位，頭側(cè)先進(jìn)入，雙上肢放于身體兩側(cè)并貼近身體，拇指指尖向上，四指并攏，保持身體中線與CT機(jī)掃描儀正交位點(diǎn)線一致；掃描參數(shù)：120kv，采集層厚64×0.625mm，螺距0.639，重建厚度1mm，重建間隔0.5mm，骨算法重建；掃描范圍：肩峰至肱骨滑車關(guān)節(jié)面。

測(cè)量指標(biāo)及方法：肱骨頭側(cè)相關(guān)指標(biāo)：在肱骨近端冠狀位圖像上測(cè)量頭的傾斜角(IA)、冠狀位曲度半徑(CROC)、頭結(jié)節(jié)圓心距(THCD)、頭結(jié)節(jié)仰角(HTRA)；在肱骨的軸位圖像上測(cè)量頭的扭轉(zhuǎn)角(V A)、軸位曲度半徑(AROC)。

肩胛盂側(cè)相關(guān)指標(biāo)：在肩胛盂VTR圖像上測(cè)量IA；在冠狀位MPR上測(cè)量CROC、冠狀位包容角度(CVCA)；在軸位MPR圖像上測(cè)量AROC、軸位包容角度(AVCA)；在經(jīng)過肩胛骨軸線的軸位MPR上測(cè)量VA。

頭盂匹配性相關(guān)指標(biāo)：嵌合指數(shù)(CFI)：肱骨頭曲度半徑與肩胛盂曲度半徑之比；包容指數(shù)(CSI)：肩胛盂包容角度與360度之比；在肩關(guān)節(jié)透明VRT圖像上進(jìn)行頭盂向上偏移距(HGSO)及頭盂向內(nèi)偏移距(HGMO)的測(cè)量。

其他指標(biāo)：在整個(gè)肩關(guān)節(jié)的VRT三維圖像上測(cè)量頭頂肩峰距(HAD)、結(jié)節(jié)肩峰距(TAD)、肩峰喙突距(ACD)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受試者肩關(guān)節(jié)MSCT表現(xiàn)所有受試者均接受肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的掃描及數(shù)據(jù)的計(jì)算，掃描圖像良好，相關(guān)掃描圖片及數(shù)據(jù)計(jì)算方法如圖1-5。

2.2 正常受試者及患者肱骨頭側(cè)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果分析正常受試者組股骨頭側(cè)兩側(cè)指標(biāo)比較無顯著性差異(P＞0.05)；患者組肱骨頭側(cè)頭仰角健患側(cè)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，患側(cè)頭結(jié)節(jié)仰角大于健側(cè)(P＜0.05)；組間比較患者組患側(cè)頭結(jié)節(jié)仰角顯著大于正常組(P＜0.05)。見表1。

2.3 正常受試者和患者肩胛盂側(cè)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果分析正常受試者肩胛盂側(cè)兩側(cè)指標(biāo)比較無顯著性差異(P＞0.05)；患者組患側(cè)肩胛盂向上傾斜角及扭轉(zhuǎn)角大于健側(cè)(P＜0.05)；組間比較，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組受試者頭盂匹配性相關(guān)指標(biāo)及其他指標(biāo)測(cè)量結(jié)果分析正常受試者頭盂匹配性相關(guān)指標(biāo)及其他指標(biāo)比較無顯著性差異(P＞0.05)；患者組患側(cè)頭頂肩距小于健側(cè)(P＜0.05)；組間比較患者組頭頂肩峰距顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

隨著肩袖修復(fù)的技術(shù)改進(jìn)，肩袖損傷修復(fù)的成功率不斷提高，但無論以何種方式修復(fù)，仍存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，肩袖損傷的病因探討對(duì)肩袖修復(fù)意義重大[5]。臨床上對(duì)肩袖損傷的病因研究較多，但其病因究竟是單一因素作用的結(jié)果還是多因素作用結(jié)果尚不明確。過去肩峰撞擊學(xué)說被認(rèn)為是肩袖損傷的主要病因，但有研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷患者不一定出現(xiàn)肩峰骨性結(jié)構(gòu)的異常，而骨性結(jié)構(gòu)異常者也不一定表現(xiàn)為肩袖損傷，骨性結(jié)構(gòu)與肩袖損傷之間的關(guān)系還需進(jìn)一步探討及佐證[6]。骨性結(jié)構(gòu)的探究需要精密的測(cè)量?jī)x器，本研究采用多層螺旋CT進(jìn)行肩部骨性結(jié)構(gòu)的掃描，在經(jīng)過相關(guān)處理的圖像上進(jìn)行骨性結(jié)構(gòu)的測(cè)量，是其他研究人員較為公認(rèn)的準(zhǔn)確測(cè)量方式[7]。采用MSCT方法分析骨性結(jié)構(gòu)及肩袖損傷的相關(guān)性較為合理。

表1 正常受試者及患者肱骨頭側(cè)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果分析

表2 正常受試者和患者肩胛盂側(cè)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果分析

表3 兩組受試者頭盂匹配性相關(guān)指標(biāo)及其他指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較

圖1-5 部分指標(biāo)測(cè)定方法：肱骨頭側(cè)扭轉(zhuǎn)角測(cè)量（圖1）；頭結(jié)節(jié)仰角測(cè)量（圖2）；肩胛盂傾斜角測(cè)量（圖3）；盂冠狀位包容角度測(cè)定（圖4）；結(jié)節(jié)間峰距測(cè)量（圖5）。

肱骨頭骨性結(jié)構(gòu)與肩袖損傷相關(guān)性研究報(bào)道較少，主要集中在扭轉(zhuǎn)角大小與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面的研究，Tokgoz等人研究表明，肩袖損傷患者和正常對(duì)照組患者肱骨頭扭轉(zhuǎn)角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，本研究與其研究結(jié)果一致，其機(jī)制可能與肱骨頭扭轉(zhuǎn)角差異性較大有關(guān)；肱骨頭其他測(cè)量指標(biāo)測(cè)定方式及相關(guān)數(shù)值有所報(bào)道，但與肩袖損傷的關(guān)系未見相關(guān)研究，本研究對(duì)比患者和正常對(duì)照組的傾斜角、冠狀位肱骨頭曲度半徑等指標(biāo)，兩組之間無顯著性差異，提示肱骨頭傾斜角、曲度半徑與肩袖損傷無相關(guān)性；對(duì)兩組患者頭結(jié)節(jié)仰角進(jìn)行分析，顯示患者患側(cè)頭結(jié)節(jié)仰角顯著大于健側(cè)，亦顯著大于健康對(duì)照組，提示頭結(jié)節(jié)仰角與肩袖損傷存在一定程度相關(guān)，究其原因，頭結(jié)節(jié)仰角越大，表示岡上肌腱部產(chǎn)生的作用力越大，長(zhǎng)期作用易引起肩袖損傷。關(guān)于肩胛盂骨性結(jié)構(gòu)的報(bào)道主要集中在盂的傾斜角及扭轉(zhuǎn)角，研究認(rèn)為盂有較上的傾斜角會(huì)引起肱骨頭向上偏移，擠壓肩袖，引起損傷；本研究比較正常組和患病組的傾斜角發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛盂傾斜角顯著大于健側(cè)，同時(shí)顯著大于正常對(duì)照組，與前人研究具有一致性[9]，提示肩胛盂傾斜角與肩袖損傷具有相關(guān)性。肩胛盂的扭轉(zhuǎn)角反映肩胛盂關(guān)節(jié)相對(duì)于肩胛骨軸線的傾斜關(guān)系，諸多研究認(rèn)為肩胛盂的扭轉(zhuǎn)角與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有關(guān)，在肩盂假體設(shè)計(jì)及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，不適當(dāng)?shù)呐まD(zhuǎn)角可導(dǎo)致置換后肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)，本研究結(jié)果顯示，患者患側(cè)扭轉(zhuǎn)角顯著大于健側(cè)及正常對(duì)照組，與前人研究結(jié)果一致[10]，提示肩胛盂扭轉(zhuǎn)角大小與肩袖損傷存在相關(guān)性，其原因可能是較大的扭轉(zhuǎn)角可對(duì)肩袖產(chǎn)生相應(yīng)的剪切應(yīng)力，使肩袖損傷、撕裂。肩胛盂其他指標(biāo)臨床研究較少，對(duì)組內(nèi)及組間數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯示盂的曲度半徑和包容角度組內(nèi)及組間均無顯著性差異，提示肩胛盂的曲度半徑與包容角度與肩袖損傷無相關(guān)性。頭及盂關(guān)節(jié)面的配合度是對(duì)肩關(guān)節(jié)整體協(xié)調(diào)性能的評(píng)價(jià)，頭盂之間的良好配合一定程度保護(hù)肩袖免受擠壓[11]。本研究比較組內(nèi)及組間頭盂關(guān)節(jié)面配合度相關(guān)指標(biāo)，未見顯著性差異，提示肩袖損傷與頭盂關(guān)節(jié)面的配合度無相關(guān)性。另外，對(duì)其他肩關(guān)節(jié)指標(biāo)進(jìn)行比較，患者頭頂肩峰距顯著小于健側(cè)和對(duì)照組，其原因可能是低位肩峰使肩峰與肱骨頭之間的距離變小，易引起肩袖損傷；與Takase[12]等人的研究結(jié)果一致。

綜上，采用MSCT進(jìn)行肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)的測(cè)量操作方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)；肱骨頭頭結(jié)節(jié)仰角、肩胛盂側(cè)扭轉(zhuǎn)角、傾斜角及頭頂肩峰距等骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)與肩袖損傷相關(guān)。