昆山宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院(江蘇 昆山 215300)

林成武

腱鞘巨細(xì)胞瘤是一種好發(fā)于手指和手部的良性腫瘤，腫塊可侵襲鄰近骨骼，足趾部少見。腱鞘巨細(xì)胞瘤多見于青年人，其中女性患者多于男性患者。腱鞘巨細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)速度較為緩慢，多無(wú)明顯臨床癥狀表現(xiàn)。臨床上對(duì)該病通常采取手術(shù)切除的方法進(jìn)行治療，術(shù)后約有10%的患者復(fù)發(fā)，但無(wú)明顯轉(zhuǎn)移現(xiàn)象發(fā)生[1-2]。目前臨床對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤的主要檢查手段為影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，而影像檢查以MRI掃描為主。有相關(guān)研究表明MRI對(duì)軟組織的掃描具有較高的分辨率，對(duì)軟組織腫塊和鄰近骨組織的侵蝕破壞情況均能得到良好顯示，此外，還能充分顯示病灶對(duì)周圍骨骼以及肌肉等的累及情況，對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤的組織成分能充分顯示[3-4]。為此，本文收集了43例腱鞘巨細(xì)胞瘤患者的影像學(xué)資料，分析了其腱鞘巨細(xì)胞瘤的MRI典型影像特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2013年3月～2017年9月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的43例腱鞘巨細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)手術(shù)或影像學(xué)檢查確診為腱鞘巨細(xì)胞瘤；(2)臨床資料及影像學(xué)資料完整者。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整者；(2)MRI檢查禁忌證者，如體內(nèi)安裝心臟起搏器等。43例患者中，男性19例，女性24例，年齡22～63歲，平均年齡(33.52±6.15)歲，患者入院時(shí)均以四肢遠(yuǎn)端軟組織腫塊等臨床癥狀多見，其中5例患者因疼痛，出現(xiàn)行走障礙就診；因術(shù)后復(fù)發(fā)再診3例。

1.2 設(shè)備及檢查方法43例腱鞘巨細(xì)胞瘤患者均行MRI掃描檢查。采用Siemens Avanto 1.5T磁共振成像系統(tǒng)。常規(guī)安全檢查準(zhǔn)備后，行冠狀位、橫斷位及矢狀位掃描。根據(jù)不同部位采用不同的關(guān)節(jié)線圈。常規(guī)掃描采用快速自旋回波序列(FSE)，平掃包括橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI(TR 400～450ms，TE 20ms)、T2WI(TR 3000～3600ms，TE 90ms)、PDWI(TR 3000ms～3600ms，TE 30ms～40ms)，T2WI、PDWI橫軸位、矢狀位加脂肪抑制。信號(hào)采集次數(shù)：2～4次，層厚3～5mm，間距3mm。根據(jù)患者情況選擇增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1mmoL/Kg，速率3mL/s，掃描橫斷位、矢狀位、冠狀位，T1WI加脂肪抑制。

1.3 圖像分析將所得掃描圖像傳入計(jì)算機(jī)后臺(tái)，然后由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)43例患者的MRI進(jìn)行觀察及分析，由2名醫(yī)師共同討論得出最后一致結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述；平均年齡資料用(±s)進(jìn)行表示。

2 結(jié) 果

2.1 43例患者手術(shù)及病理診斷結(jié)果43例患者經(jīng)外科手術(shù)及病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，局限型巨細(xì)胞瘤35例，彌漫型巨細(xì)胞瘤8例，其中彌漫性彌漫型巨細(xì)胞瘤患者臨床癥狀表現(xiàn)更明顯，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛、活動(dòng)障礙。43例患者中，14例腫塊位于掌指關(guān)節(jié)，3例腫塊位于拇指，2例腫塊位于跗骨，2例腫塊位于跖趾骨，7例腫塊位于跖趾關(guān)節(jié)，5例腫塊位于足背，6例腫塊位于足底，4例腫塊位于踝關(guān)節(jié)。

2.2 43例患者M(jìn)RI掃描圖像特征整理MRI圖像得出，43例患者在MRI上均表現(xiàn)為邊界清晰的骨旁肌腱軟組織腫塊或肌腱旁軟組織腫塊。共檢出局限型巨細(xì)胞瘤35例，彌漫型巨細(xì)胞瘤8例。所測(cè)得局限型巨細(xì)胞瘤腫塊直徑＜3.0cm，病灶形態(tài)較為規(guī)則多呈卵圓形或結(jié)節(jié)狀，邊界清晰，信號(hào)改變：19例(54.28%)患者病灶在T1WI中呈等信號(hào)，9例(25.71%)呈現(xiàn)等低信號(hào)，7例(20.00%)呈現(xiàn)稍低信號(hào)；11例(31.43%)在T2WI及PDWI中呈現(xiàn)混合信號(hào)，8例(22.86%)患者病灶呈現(xiàn)稍高信號(hào)，9例(25.71%)患者病灶呈現(xiàn)明顯高信號(hào)，7例(20.00%)患者病灶呈現(xiàn)低信號(hào)。行MR增強(qiáng)掃描共6例，呈明顯不均勻強(qiáng)化的4例，呈明顯均勻強(qiáng)化的2例。所測(cè)得彌漫型巨細(xì)胞瘤腫塊直徑＞3.00cm，最大腫塊直徑約為3.87×4.95cm。病灶形態(tài)不規(guī)則多呈菜花狀或分葉狀，且病灶邊界不清，鄰近骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)間隙可見部分變窄，信號(hào)改變：5例(62.50%)患者病灶在T1WI中呈等信號(hào)，3例(37.50%)患者病灶呈現(xiàn)等低信號(hào)；3例(37.50%)患者病灶在T2WI及PDWI中呈現(xiàn)混合信號(hào)，1例(12.50%)患者病灶呈現(xiàn)稍高信號(hào)，2例(25.00%)患者病灶呈現(xiàn)明顯高信號(hào)，2例(25.00%)患者病灶呈現(xiàn)低信號(hào)。行MR增強(qiáng)掃描的共3例，均表現(xiàn)為腫塊不均勻中度強(qiáng)化，且強(qiáng)化區(qū)域邊緣清楚。

2.3 典型病例圖像分析病例1：患者：男，24歲，因右足疼痛、行走障礙就診。X線片顯示右足內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)稍高密度軟組織腫塊，鄰近骨質(zhì)受壓侵蝕，邊界清楚，可見硬化邊(見圖1)。MRI檢查顯示病灶在T1WI上呈均勻等信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則(見圖2)；在PDWI抑脂像上病灶呈較均勻高信號(hào)(見圖3)；在矢狀位T2WI抑脂上病灶呈現(xiàn)出典型分葉狀(見圖4)。病例2：患者：女，37歲，臨床檢查中于右側(cè)髕骨觸及一腫塊。經(jīng)MRI檢查在T1WI上顯示右側(cè)髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織腫塊，邊界清楚，以等信號(hào)為主，內(nèi)見被包繞線條狀低信號(hào)滑膜(見圖5)；增強(qiáng)掃描在T1WI上顯示腫塊明顯不均勻強(qiáng)化(見圖6)。病例3：患者：女，43歲，因左側(cè)股骨部位疼痛就診。經(jīng)MRI檢查在T1WI上顯示左股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)腫塊，呈淺分葉等、略低混雜信號(hào)，內(nèi)見斑點(diǎn)狀更低信號(hào)(見圖7)。在PDWI抑脂像上顯示腫塊呈不均勻高信號(hào)，內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)(見圖8)。病理組織活檢可于鏡下見腫瘤內(nèi)部大量單核細(xì)胞、多核細(xì)胞及含鐵血黃素顆粒(HE×400)(見圖9)。以上病例最終經(jīng)臨床、影像診斷為腱鞘巨細(xì)胞瘤，并經(jīng)病理檢查證實(shí)。

3 討 論

腱鞘巨細(xì)胞瘤是一種良性的、來(lái)源于關(guān)節(jié)及腱鞘滑膜軟組織的病變，目前對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤確切的發(fā)病原因尚未明確，青壯年的手部及手指部是腱鞘巨細(xì)胞瘤的好發(fā)部位，少數(shù)發(fā)生于足趾部。腱鞘巨細(xì)胞瘤包括局限型巨細(xì)胞瘤與彌漫型巨細(xì)胞瘤兩種類型，以局限型巨細(xì)胞瘤多見，女性發(fā)病率高于男性?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，腫瘤大小通常＜3cm，呈堅(jiān)實(shí)性無(wú)痛性腫塊[5-7]。腫瘤發(fā)展速度較為緩慢，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療將會(huì)鄰近骨骼進(jìn)行侵襲。臨床上對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤的治療通常采取手術(shù)切除，但若術(shù)中對(duì)病變邊緣不規(guī)則或突出部分切除不徹底可致局部復(fù)發(fā)[8]。腱鞘巨細(xì)胞瘤的組織病理檢查常顯示腫瘤呈分葉狀，瘤內(nèi)細(xì)胞由組織細(xì)胞樣單核細(xì)胞、成骨樣多核巨細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、慢性炎癥性細(xì)胞、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞和膠原化基質(zhì)以不同比例混合組成。此外，對(duì)該病的診斷還應(yīng)于腱鞘纖維瘤進(jìn)行區(qū)分[9-11]。

圖1 X線片右足軸位。圖2 MRI上T1WI病變呈等信號(hào)。圖3 PDWI抑脂圖像病變呈高信號(hào)。圖4 矢狀位T2WI抑脂圖形顯示病變分葉狀外觀。圖5 MRI上T1WI顯示右側(cè)髕股外側(cè)間隙等信號(hào)病變。圖6 T1WI增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化。圖7 MRI上T1WI顯示左股外側(cè)肌類圓形等信號(hào)病變。圖8 PDWI抑脂像病變呈高低混雜信號(hào)。圖9 病理鏡下見腫瘤內(nèi)部大量單核細(xì)胞、多核細(xì)胞及含鐵血黃素顆粒。

腱鞘巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)檢查以MRI為主，MRI圖像產(chǎn)生的原理主要是通過(guò)對(duì)人體中的氫質(zhì)子受到激勵(lì)而產(chǎn)生磁共振，在弛豫過(guò)程中產(chǎn)生MR信號(hào)使用不同灰度顯示人體結(jié)構(gòu)，其中對(duì)于大血管顯示佳。有相關(guān)研究表明[12-14]MRI對(duì)軟組織的掃描具有較高的分辨率，對(duì)軟組織腫塊和鄰近骨組織的侵蝕破壞情況均能得到良好顯示，此外，還能充分顯示病灶對(duì)周圍骨骼以及肌肉等的累及情況。本文研究結(jié)果顯示，腱鞘巨細(xì)胞瘤患者在MRI上均表現(xiàn)為邊界清晰的骨旁肌腱軟組織腫塊或肌腱旁軟組織腫塊。腫瘤在T1WI中呈等信號(hào)、等低信號(hào)以及稍低信號(hào)；在T2WI中呈現(xiàn)混合信號(hào)、稍高信號(hào)及明顯高信號(hào)；腫瘤在MR增強(qiáng)掃描中表現(xiàn)為腫塊均勻或不均勻中度強(qiáng)化，且強(qiáng)化區(qū)域邊緣清楚。在MRI掃描中，除常用的掃描序列外，另可采用脂肪抑制技術(shù)，對(duì)顯示患者瘤體內(nèi)結(jié)構(gòu)改變更為直觀[15]。通過(guò)查閱相關(guān)資料以及參照既往研究考慮腫瘤之所以會(huì)在T1WI及T2WI呈現(xiàn)出不同的信號(hào)區(qū)，可能是由于腫瘤出血從而導(dǎo)致含鐵血黃素含量不同所引起的，當(dāng)含量少時(shí)，在T1WI及T2WI上腫瘤信號(hào)與周圍骨骼肌相比稍微較高；當(dāng)含量多時(shí)，在T1WI及T2WI上腫瘤信號(hào)與周圍骨骼肌相比稍微較低或與其相等。此外，在診斷過(guò)程中要注意將局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤與神經(jīng)纖維瘤等其它軟組織類良性腫瘤相鑒別；有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，神經(jīng)纖維瘤對(duì)骨質(zhì)破壞程度不大，因此，其在T1WI上僅顯示為等信號(hào)，而在T2WI上則表現(xiàn)為明顯的中間低周邊高的“靶征”征象[16]。對(duì)彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤進(jìn)行診斷時(shí)則需要滑膜肉瘤等疾病進(jìn)行鑒別?；と饬鲇捎谄淇珀P(guān)節(jié)生長(zhǎng)，因此軟組織腫塊內(nèi)可見相應(yīng)鈣化灶，且由于對(duì)鄰近關(guān)節(jié)侵蝕性破壞，通常會(huì)表現(xiàn)出較為明顯的骨膜反應(yīng)。此外，本文MRI檢查能較好顯示瘤體情況，表明MRI掃描對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤患者圖像成像較好，對(duì)于降低誤診率具有重要意義。

綜上所述，MRI能很好顯示腱鞘巨細(xì)胞瘤的典型影像特征，為臨床對(duì)疾病的診治提供可靠依據(jù)，幫助臨床醫(yī)生做出正確判斷以及制定治療方案。