甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像中心(甘肅 蘭州 730050)

徐生芳 楊愛(ài)萍 楊來(lái)虎 朱大林 錢(qián)吉芳 趙 麗 李蕓芝

卵巢透明細(xì)胞癌(ovarian clear cell adenocarcinoma,OCCA)是一種少見(jiàn)的來(lái)源于上皮的卵巢惡性腫瘤。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于OCCA的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文主要回顧性分析經(jīng)我院病理證實(shí)的11例OCCA患者的MRI表現(xiàn)并結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，目的在于提高影像醫(yī)生對(duì)OCCA的認(rèn)識(shí)并提高術(shù)前影像診斷的符合率，以及更好的幫助臨床制定更加合理的治療方案。

1 材料和方法

1.1 一般資料搜集我院2013年1月～2017年01月間均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例OCCA患者，年齡38～76歲。臨床癥狀為腹部及盆腔包塊、腹痛、腹脹、體重減輕及尿頻等。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125升高6例，CA199升高1例，人附睪蛋白升高3例。6例伴子宮肌瘤，2例伴子宮腺肌癥，2例伴子宮內(nèi)膜異位囊腫，1例伴腹水。術(shù)后臨床分期：I期9例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例(見(jiàn)表1)。

1.2 儀器與方法采用Siemens Avanto 1.5T MR超導(dǎo)掃描儀，相控陣體線圈，患者平靜呼吸下取仰臥位，由恥骨聯(lián)合下緣至髂前上嵴行盆腔平掃必要時(shí)延伸至下腹部，納入11例患者均行常規(guī)MRI、DWI、增強(qiáng)檢查。采用自旋回波序列，包括橫斷面 T1加權(quán)(T1WI)、T2加權(quán)(T2WI)及抑脂序列，矢狀面 T2WI，DWI橫斷面(b=0，400，800)掃描。增強(qiáng)檢查使用高壓注射器，注射流率為2-2.5ml/s，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.1mmol/kg。增強(qiáng)掃描包括橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描。

1.3 圖像分析將掃描的圖像及數(shù)據(jù)傳送至PACS處理工作站后，由2名核磁共振診斷工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同閱片，通過(guò)影像表現(xiàn)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)。對(duì)病灶的部位、形態(tài)、大小、邊界、信號(hào)，病灶的囊性、實(shí)性部分、增強(qiáng)后的強(qiáng)化特點(diǎn)以及病灶周?chē)M織有無(wú)侵襲和轉(zhuǎn)移情況分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)診斷意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)過(guò)協(xié)商討論后達(dá)成一致。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病進(jìn)行分期[1]。

2 結(jié) 果

MRI表現(xiàn)(見(jiàn)表2)：本組11例 OCCA 病例均為囊實(shí)性腫塊(圖1-7)，以囊性為主的10例，以實(shí)性為主的1例。11例病灶均為單側(cè)，囊性成分在T1WI信號(hào)復(fù)雜，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化。實(shí)性部分表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的壁結(jié)節(jié)，在T1WI為等信號(hào)，T2WI為稍高及高信號(hào)。病灶中可見(jiàn)線樣分隔或?qū)嵭员诮Y(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的附著于囊壁的突起，呈圓形、菜花形、卵圓形。增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分及線樣分隔在動(dòng)脈期呈輕中度不均勻強(qiáng)化，靜脈期呈持續(xù)性明顯強(qiáng)化，延遲期包膜持續(xù)強(qiáng)化，呈稍高信號(hào)。7例病灶在DWI以高信號(hào)為主。病例中伴有子宮肌瘤6例、子宮腺肌癥2例、子宮內(nèi)膜異位囊腫2例、腹水1例。病理檢查結(jié)果11例入組患者均經(jīng)外科術(shù)后病理檢查確診，單側(cè)病灶11例(左側(cè)卵巢2例，右側(cè)卵巢9例)，病理FIGO分期情況：Ⅰ期9例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例。病理大體標(biāo)本呈囊實(shí)性，實(shí)性部分質(zhì)脆呈灰白或灰黃色，部分伴有乳頭狀贅生物突入囊內(nèi)，部分有較薄的纖維間隔(圖8)。

3 討 論

卵巢透明細(xì)胞癌臨床上比較少見(jiàn)，約占卵巢惡性腫瘤5%～6%[2]，是起源于苗勒管的卵巢上皮惡性腫瘤。多見(jiàn)于成年婦女，年齡多大于40歲，多為單側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者常以腹脹、腹痛、盆腹腔包塊等癥狀就診。OCCA的典型特征表現(xiàn)為管狀、囊狀、乳頭狀和實(shí)性結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈靴釘樣，胞質(zhì)透亮，而這些特征亦見(jiàn)于卵巢漿液性癌和子宮內(nèi)膜樣腺癌，而且研究發(fā)現(xiàn)OCCA的化療效果不理想[3]。因此，正確診斷OCCA對(duì)選擇臨床治療方案至關(guān)重要，結(jié)合MRI檢查的T1WI、T2WI、DWI以及增強(qiáng)檢查，對(duì)疾病的診斷有一定的幫助[4]。

OCCA的MRI影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于提高OCCA的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)合以往文獻(xiàn)[5-12]，OCCA的主要特征有：(1)多為單側(cè)發(fā)?。貉芯繄?bào)道腫塊多發(fā)生在單側(cè)，目前尚未有雙側(cè)的報(bào)道，本組11例均發(fā)生在單側(cè)。(2)腫塊的特征：腫塊形態(tài)多不規(guī)則，一般比較大，部分會(huì)延伸至下腹部，其包膜比較完整，邊界比較清晰，大多表現(xiàn)為囊性為主的囊實(shí)性腫塊，也可為多房性融合，本組中11例均為囊性為主的囊實(shí)性腫塊。(3)囊性部分信號(hào)：囊液信號(hào)比較復(fù)雜，囊性成分在T1WI信號(hào)可表現(xiàn)為低、等及高信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化。(4)病灶內(nèi)部特征：病灶中可見(jiàn)線樣分隔或?qū)嵭员诮Y(jié)節(jié)，實(shí)性部分多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的壁結(jié)節(jié)和囊腔內(nèi)單發(fā)及多發(fā)附著于囊壁的突起，呈圓形、菜花形、卵圓形，實(shí)性部分信號(hào)較均勻，T1WI為等信號(hào)，T2WI為稍高及高信號(hào)。本組中10例有實(shí)性壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分在動(dòng)脈期呈輕或中度的不均勻強(qiáng)化，而靜脈或延遲期呈持續(xù)性強(qiáng)化。(5)腫塊在DWI上大多以高信號(hào)為主，ADC圖為低信號(hào)，ADC值減低，本組7例DWI序列為高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)。(6)可伴有其他的疾病，如同側(cè)或?qū)?cè)卵巢可并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，本組中2例伴有子宮內(nèi)膜異位癥，伴有子宮肌瘤6例，子宮腺肌癥2例，腹水1例。

表1 患者基本資料

表2 卵巢透明細(xì)胞癌MRI影像表現(xiàn)

圖1-7分別為T(mén)2WI矢狀位、T1WI、T2WI、T2WI-FS、DWI軸位、T1WI增強(qiáng)動(dòng)脈期、延遲期。子宮右前上方較大占位，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)壁結(jié)節(jié)影，T1WI呈高、稍高及稍低信號(hào)，T2WI、T2WI-FS序列呈高及稍低信號(hào)，DWI序列示病灶彌散受限。增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部分壁結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化，延遲病灶持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于子宮肌層。圖8 病理圖：放大倍數(shù)10×10。

與其他惡性腫瘤的鑒別，卵巢漿液性囊腺癌也是來(lái)源于卵巢上皮的腫瘤，卵巢顆粒細(xì)胞瘤來(lái)源于性索-間質(zhì)的腫瘤，兩者多發(fā)于中老年女性，卵巢漿液性囊腺癌的邊界欠清，且伴較多的腹水和盆腔積液，病灶可沿腹腔、腸系膜和大網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移。卵巢顆粒細(xì)胞瘤多為單側(cè)發(fā)病，其常伴雌激素升高，OCCC不具有內(nèi)分泌功能，且實(shí)性腫塊中常有不同程度的囊變和出血，強(qiáng)化不明顯。無(wú)性細(xì)胞瘤是來(lái)源于卵巢生殖細(xì)胞的惡性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，可合并滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，HCG可升高，腫瘤多為實(shí)性，密度不均，條索狀分隔明顯，增強(qiáng)掃描后中度強(qiáng)化。卵巢轉(zhuǎn)移癌多具有來(lái)源胃腸道的原發(fā)腫瘤病史，以中青年居多，常發(fā)生于雙側(cè)，病灶多為實(shí)性腫塊且常伴囊變、壞死，邊界多交清，增強(qiáng)后實(shí)性部分、囊壁及分隔常強(qiáng)化明顯。

總之，卵巢透明細(xì)胞癌臨床上較少見(jiàn)，術(shù)前診斷比較困難，其MRI表現(xiàn)具有一定的特征性。因此，提高對(duì)OCCA的認(rèn)識(shí)和術(shù)前影像診斷，對(duì)疾病的診斷和治療具有重要的價(jià)值。