遼寧省金秋醫(yī)院超聲醫(yī)學科(遼寧 沈陽 110016)

徐 升 黃樸忠 辛 浩

甲胎蛋白(AFP)是一種酸性糖蛋白，主要由胎兒肝細胞及卵黃囊合成，出生后水平下降，健康成人血清中AFP水平極低，而對于原發(fā)性肝癌患者，AFP是其診斷和療效評估的重要監(jiān)控指標。但是，部分肝癌AFP呈陰性，且其常規(guī)影像學特征也不典型，極易造成誤診或漏診。超聲造影作為近年來快速發(fā)展的新技術(shù)，具有副作用低、造影劑使用劑量低、安全可靠等優(yōu)勢，并且是純血池顯像，能夠顯示小血管內(nèi)血流信號，對于準確反映病變內(nèi)血流灌注具有一定的優(yōu)勢，而增強CT開始應用時間較早，診斷技術(shù)更為成熟，在顯示腫瘤血管浸潤情況，反映病變范圍和腫瘤侵犯情況以及肝臟整體性的觀察等方面具有其獨到的優(yōu)勢[1-2]。本次研究對超聲造影與增強CT診斷AFP陰性肝占位性病變情況進行分析比較，以期對肝臟占位病變的良惡性診斷提供更為可靠的依據(jù)。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2017年9月我院收治的57例AFP陰性肝占位性病變患者為研究對象，其中男38例，女19例，年齡31～72歲，平均(51.48±9.37)歲，納入標準：①常規(guī)超聲檢查顯示占位性病變；②血清AFP＜200μg/L；③手術(shù)病理或穿刺檢查確診為占位性病變；④對本研究知情同意。排除標準：①對造影劑或?qū)Ρ葎┻^敏者；②不愿參與本研究者。所有患者均進行超聲造影與增強CT檢查。

1.2 方法超聲造影檢查：采用美國GE C9型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4.5MHz，進行常規(guī)超聲檢查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、質(zhì)地等，超聲造影檢查時向患者靜脈團注2.4mL意大利Sono Vue造影劑稀釋液(造影劑以5mL生理鹽水稀釋后混勻，所得稀釋液濃度為5mg/mL)，并追加5mL生理鹽水。持續(xù)觀察造影圖像(持續(xù)時間超過240s)，并與周圍肝臟實質(zhì)進行比較，記錄病灶與周圍肝臟實質(zhì)始增時間、達峰時間、渡越峰時間與峰值強度。

德國西門子128層螺旋CT機，掃描范圍由膈頂至肝臟下緣。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流300mA，螺距1.2，矩陣512×512，層厚3mm，層間距3mm。使用雙筒高壓注射器將70mL碘克沙醇(300mgI/mL)向患者肘靜脈靜注。在碘克沙醇注入后第25～30s行動脈期掃描，第60s行門靜脈期掃描，第120s行延遲期掃描，觀察評估病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、密度、強化方式等。

1.3 圖像評價由2名資歷豐富的超聲診斷醫(yī)師評估超聲圖像，另由2名資歷豐富的CT影像診斷醫(yī)師評估CT圖像，若存在分歧，則由主任醫(yī)師進行會診，最終以得出統(tǒng)一意見為準。

1.4 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件分析，計數(shù)資料采用n(%)表示，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)或穿刺病理結(jié)果57例患者中有39例為惡性病變，18例為良性病變。惡性病變包括肝細胞癌32例，肝內(nèi)膽管癌4例，高度異型增生結(jié)節(jié)2例，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤1例；良性病變包括肝局灶性結(jié)節(jié)性增生11例，肝細胞腺瘤3例，肝膽管囊腺瘤2例，低度異型增生結(jié)節(jié)2例。

2.2 超聲造影結(jié)果57例患者中有35例超聲造影診斷為惡性病變，病灶動脈期呈高增強，門靜脈期呈等增強或低增強，延遲期呈低增強；22例診斷為良性病變，動脈期增強明顯，局灶性增生性結(jié)節(jié)典型者可表現(xiàn)為由輪輻樣增強，由中心向外周均勻增強，門脈期及靜脈期表現(xiàn)為等增強或稍高增強。超聲造影惡性病變中與病理結(jié)果相符者34例，良性病變中與病理結(jié)果相符者17例。超聲造影診斷惡性病變包括肝細胞癌30例(與病理相符者30例)，肝內(nèi)膽管癌3例(與病理相符者2例)，高度異型增生結(jié)節(jié)2例(均病理相符)；超聲造影診斷良性病變包括肝局灶性結(jié)節(jié)性增生10例(均與病理相符)，肝細胞腺瘤5例(與病理相符者3例)，肝膽管囊腺瘤4例(與病理相符者2例)，低度異型增生結(jié)節(jié)3例(與病理相符者2例)。肝臟惡性病變超聲造影始增時間、達峰時間、渡越時間和峰值強度均與良性病變和周圍肝臟實質(zhì)具有顯著差異(P＜0.05)。見表1。

2.3 增強CT結(jié)果57例患者中有34例增強CT為惡性病變，圖像顯示動脈期呈均勻或不均勻高增強，門靜脈期呈等增強，延遲期呈低增強或增強消退；23例為良性病變，密度均勻，強化形式多呈“快進慢出”和持續(xù)性強化。增強CT診斷為惡性病變中與病理結(jié)果相符者32例，增強CT診斷為良性病變中與病理結(jié)果相符者16例。惡性病變包括肝細胞癌30例(與病理相符者29例)，肝內(nèi)膽管癌3例(與病理相符者2例)，高度異型增生結(jié)節(jié)1例(與病理相符)；良性病變包括肝局灶性結(jié)節(jié)性增生13例(與病理相符者10例)，肝細胞腺瘤3例(均與病理相符)，肝膽管囊腺瘤3例(與病理相符者1例)，低度異型增生結(jié)節(jié)4例(與病理相符者2例)。

2.4 超聲造影與增強CT對AFP陰性肝占位性病變檢出信效度比較超聲造影檢測AFP陰性肝惡性占位性病變靈敏度為87.18%，特異度為9 4.4 4%，準確度為89.47%；增強CT檢測AFP陰性肝惡性占位性病變靈敏度為82.05%，特異度為8 8.8 9%，準確度為84.21%。超聲造影檢測AFP陰性肝惡性占位性病變靈敏度、特異度和準確度均高于增強CT。見表2。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是臨床常見惡性腫瘤，男性患者多于女性，主要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝腫大、乏力、消瘦、腹脹等[3]。調(diào)查表明，原發(fā)性肝癌死亡率在我國惡性腫瘤死亡順位中排第2位，嚴重威脅患者生命安全[4]。手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌的首選方法，術(shù)前對病變部位進行有效診斷和評估，是確定手術(shù)方式和相關(guān)治療手段的重要基礎。AFP檢測是輔助診斷肝癌的重要檢查方法，然而并非所有肝癌患者AFP均呈陽性，部分肝癌患者AFP檢查結(jié)果為陰性，并且其常規(guī)影像學特征不典型，對于臨床準確診斷難度較大，極易漏診或誤診[5]。因此對于AFP陰性肝占位性病變患者，合理選擇適合的影像學檢查以及兩種以上影像學相互結(jié)合和補充是相對科學和嚴謹?shù)?。超聲造影是近年來超聲醫(yī)學重點研究內(nèi)容，且造影劑Sono Vue的使用提高了諧頻信號，能夠更加充分顯示病灶內(nèi)血流分布情況和病變增強類型，可以提高定性診斷準確率[6-7]。增強CT是依據(jù)病灶區(qū)域組織密度差異成像，其密度分辨率高，對比劑注入后可觀察病灶動態(tài)期、門靜脈期和延遲期血供來源和特征，能夠明確病變處與肝臟周圍組織、血管情況，并且對肝臟整體內(nèi)部情況的觀察更方便和快捷[8-9]。其中超聲造影檢查還具有低劑量、低肝腎損傷、代謝快速以及價格低等優(yōu)勢，患者接受度較好。

表1 肝臟病變與周圍肝臟實質(zhì)相關(guān)超聲造影時相比較（±s）

表1 肝臟病變與周圍肝臟實質(zhì)相關(guān)超聲造影時相比較（±s）

注：與良性病變比較，*P＜0.05；與周圍實質(zhì)比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 始增時間(s) 達峰時間(s) 渡越時間(s) 峰值強度(dB)惡性病變 34 16.24±2.75*# 23.55±3.26*# 7.38±2.94 25.42±5.19*#良性病變 17 14.38±2.29 36.71±3.08 22.19±3.11 19.37±3.42周圍肝臟實質(zhì) 51 14.51±2.30 35.94±3.12 21.37±2.86 19.26±3.35

表2 超聲造影與增強CT對AFP陰性肝占位性病變檢出信效度比較

本次研究結(jié)果中，肝臟惡性病變超聲造影始增時間、達峰時間、渡越時間和峰值強度均與良性病變和周圍肝臟實質(zhì)具有顯著差異(P＜0.05)，分析原因，可能是惡性腫瘤血管網(wǎng)較為復雜，造影劑會先進入腫瘤周圍血管，再到達腫瘤中心，因此始增時間相對較晚；此外，惡性腫瘤毛細血管新生快，微血管密度高，微泡流速快，而峰值強度是單位時間內(nèi)微泡最大數(shù)量進入腫瘤血管的重要反映，且對于低分化腫瘤而言，其間質(zhì)少，包膜完整性不足，容易引起動靜脈瘺[10-11]，導致其渡越時間短于良性病變和周圍肝臟實質(zhì)，峰值強度大于良性病變和周圍肝臟實質(zhì)。本研究還分析了超聲造影與增強CT對AFP陰性肝惡性占位性病變診斷效能，超聲造影檢測AFP陰性肝惡性占位性病變靈敏度、特異度、準確度分別為87.18%、94.44%、89.47%，增強CT檢測AFP陰性肝惡性占位性病變靈敏度、特異度、準確度分別為82.05%、88.89%、84.21%。朱策均等[12]研究亦表示，超聲造影對AFP陰性肝惡性占位性病變診斷信效度稍高于增強CT，與本研究結(jié)果相符。分析兩種檢查方法將惡性病變誤診為良性病變情況，發(fā)現(xiàn)增強CT對于直徑較小的惡性病變診斷不佳，準確率不如超聲造影，評估時會高度傾向于良性病變。這可能與超聲造影分辨率較高，且記錄造影劑灌注過程是實時的、動態(tài)的，而增強CT觸發(fā)動脈期、門脈期、延遲期的掃描時間是固定的，且只掃描三個期相，可能無法精確捕捉到病灶是否真正存在強化，從而導致丟失增強信息。對于超聲造影將惡性誤診為良性病變者考慮腫瘤的分化程度較高，考慮與正常肝組織灌注區(qū)別不明顯有關(guān)。此外，部分非典型病例圖像無明顯特征性表現(xiàn)，尚需要擴大研究樣本進一步深入研究，導致超聲造影與增強CT均難以做出正確診斷。

綜上所述，在AFP陰性肝占位性病變診斷中，超聲造影與增強CT對惡性占位性病變診斷檢出率相近，診斷效能相似，超聲造影能夠?qū)崟r動態(tài)觀察造影劑灌注過程，且具有實時動態(tài)、低劑量、無輻射、價格低等優(yōu)勢，值得臨床推廣。