首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院醫(yī)學影像科 (北京 102401)

林麗紅 于 寰 段 凱 許梓童 韓麗萍

后循環(huán)腦缺血(posterior circulation ischemia,PCI)可以分為兩種類型，分別為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死，大約占缺血性腦卒中的1/5[1]。后循環(huán)先天性血管形態(tài)發(fā)育異常最常見的類型是胚胎型大腦后動脈(FTP；fetal-type posterior cerebral artery)。Willis環(huán)形態(tài)不完整與腦缺血密切相關(guān)，而FTP是引起Willis環(huán)形態(tài)結(jié)構(gòu)不完整的常見血管變異之一，其發(fā)生率約為5.22%[2]。本研究選取我院的因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行頭頸CTA的患者，分析頭頸CTA評價FTP與后循環(huán)短暫性腦缺血的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年1月就診于北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的短暫性腦缺血患者，同時CTA診斷為胚胎型大腦后動脈患者共100例，將患者分為完全FTP組、部分FTP組及對照組。其中男67例，女33例，年齡42-75歲，平均年齡(48.24±3.7)歲。

排除標準：頭顱外傷；曾進行手術(shù)干預(yù)；動靜脈畸形；血管閉塞性脈管炎；心臟疾病、不同程度的貧血；占位性病變；顱內(nèi)感染、中毒；由非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物的使用及精神障礙性疾病引起的頭暈。

1.2 實驗步驟應(yīng)用Philips Brilliance 64層螺旋CT，掃描范圍自主動脈弓下1cm至顱頂包括Willis環(huán),掃描方向自足側(cè)向頭側(cè)。使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑100mL，生理鹽水30mL，注射速率4.0mL/s，管電壓120kV，管電流采用自動毫安，螺距0.98，層厚0.625mm，頭先進掃描獲得原始圖像。得到的圖片在獨立工作站中開展分析統(tǒng)計工作，整理得到動脈狹窄或者閉塞及斑塊的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析圖像的后處理工作是在工作站中進行的，工作站接收采集的頭頸部CTA原始圖像，對頭頸部血管進行三維重建，圖像的后處理只要為最大密度投影(MIP，maximum intensity projection)、曲面重建(CPR，curved planar reformation)、容積再現(xiàn)技術(shù)(V R，Volume rendering technique)。

FTP的確定標準：由頸內(nèi)動脈發(fā)出后交通動脈并直接延續(xù)為同側(cè)大腦后動脈交通后段，且后交通動脈外徑大于同側(cè)起源于基底動脈的大腦后動脈的P1段[3]。完全FTP的確定標準：大腦后動脈P1段未發(fā)育，而大腦后動脈的血供完全是由同側(cè)頸內(nèi)動脈通過后交通動脈供應(yīng)的。部分FTP的確定標準：大腦后動脈P1段細小，其外徑小于同側(cè)后交通動脈[3]，見圖1-4。

短暫性腦缺血判斷：排除顱內(nèi)腫瘤、腦挫裂傷、陳舊性血腫或擴大的腦血管周圍間隙的情況下，癥狀性患者的相應(yīng)腦血管供血區(qū)在軸位CT/MR圖像出現(xiàn)低密度區(qū)[4]。

1.4 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗進行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者臨床癥狀的比較對入組患者行頭頸部CTA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)FTP的患者有36例，占36%，對入組患者的臨床癥狀進行比較，F(xiàn)TP組患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作、意識喪失、共濟失調(diào)、神經(jīng)功能障礙等癥狀，發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；見表1。

2.2 入組患者FTP明確的分析比較對入組患者FTP發(fā)生情況進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，完全FTP患者出現(xiàn)雙側(cè)變異者約占15%，右側(cè)變異者約占50%，左側(cè)變異者約占35%，部分FTP患者出現(xiàn)雙側(cè)變異者約占12.5%，右側(cè)變異者約占50%，左側(cè)變異者約占37.5%，均高于對照組，(P＜0.05)有統(tǒng)計學意義；FTP組出現(xiàn)短暫性腦缺血的患者14例，占38.9%，完全FTP發(fā)生短暫性腦缺血占30%，部分FTP患者占50%，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 入組患者發(fā)生短暫性腦缺血情況的比較對入組患者的短暫性腦缺血發(fā)生情況的比較結(jié)果顯示，F(xiàn)TP組有14例患者出現(xiàn)短暫性腦缺血，占入組總例數(shù)的38.9%，其中，完全FTP發(fā)生短暫性腦缺血占30%，部分FTP患者占50%，都高于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；部分FTP患者短暫性腦缺血發(fā)生率高于完全FTP患者(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討 論

PCI是較為嚴重的臨床病變，病情兇險，且多數(shù)預(yù)后較差，椎-基底動脈形態(tài)異常是其重要的血管病因。在胚胎發(fā)育過程中，大腦后動脈是逐步發(fā)育的。第一階段是P1段尚未發(fā)育期，頸內(nèi)動脈發(fā)出的后交通動脈直接延續(xù)為大腦后動脈；第二階段即P1段發(fā)育期，隨著P1段的逐漸成熟，后交通動脈隨之變的纖細，基底動脈逐漸成為大腦后動脈的供血動脈。成人腦血管P1段血管外徑大于后交通動脈，但少數(shù)情況下，胎兒前期增粗的后交通動脈，并不會經(jīng)歷第二個階段變細的過程，那么其供血則主要來自于頸內(nèi)動脈，這就叫做胚胎型大腦后動脈。Van Raant將P1段完全未發(fā)育的稱為完全FTP，P1段發(fā)育細小的稱為部分FTP[5-6]。本研究選取我院的FTP患者，分析頭頸CTA評價FTP與后循環(huán)短暫性腦缺血的關(guān)系。

表2 入組患者FTP情況的分析比較

表3 入組患者發(fā)生短暫性腦缺血情況的比較

圖1 女，64歲，頭暈頭痛1年，加重3天，雙側(cè)胚胎型大腦后動脈。圖2 男，57歲，小腦共濟失調(diào)，CTA顯示右側(cè)胚胎型大腦后動脈伴狹窄。圖3 男，61歲，意識喪失，CTA顯示為右側(cè)胚胎型大腦后動脈。圖4 女，47歲，癲癇發(fā)作，CTA顯示為左側(cè)胚胎型大腦后動脈。

傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(DSA)仍然是血管異常的金標準，但對于進行有創(chuàng)檢查可能導(dǎo)致不適和出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，計算機斷層掃描血管造影(CTA)是一種安全、快速、可靠的替代檢查[7]。MSCTA診斷血管變異的敏感度和特異度均很高，已經(jīng)擁有了大量研究文獻的理論基礎(chǔ)。本研究對入組患者行頭頸部CTA，出現(xiàn)FTP的患者有36例，占36%，出現(xiàn)頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作、意識喪失、共濟失調(diào)、神經(jīng)功能障礙等癥狀，比值明顯高于正常對照組。對入組患者FTP發(fā)生情況進行比較，F(xiàn)TP組右側(cè)變異者18例，占40%，左側(cè)變異者13例，占30%，雙側(cè)變異者5例，占15%，其中，完全FTP患者20例，出現(xiàn)右側(cè)變異者占50%，左側(cè)變異者占35%，雙側(cè)變異者占15%，對于16例部分FTP患者，出現(xiàn)右側(cè)變異者50%，左側(cè)變異者37.5%，雙側(cè)變異者12.5%，均高于對照組。這提示，采用頭頸部CTA能夠快速準確地發(fā)現(xiàn)FTP患者，患者會出現(xiàn)頭暈、頭痛、神經(jīng)功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)右側(cè)、左側(cè)甚至雙側(cè)變異。

完全FTP由于血管解剖結(jié)構(gòu)的變異，改變了正常的腦血流循環(huán)途徑，而且由于小腦幕的存在，前后循環(huán)的腦膜側(cè)支不能形成，認為是發(fā)生前、后循環(huán)卒中的危險因素之一。部分型FTP血流多數(shù)來自頸內(nèi)動脈，由于部分FTP與基底動脈有較細小的連接，前后循環(huán)的腦膜側(cè)支還可以形成[8]。對入組患者發(fā)生短暫性腦缺血情況進行比較，F(xiàn)TP組出現(xiàn)短暫性腦缺血的患者14例，占38.9%，其中，完全FTP發(fā)生短暫性腦缺血占30%，部分FTP患者占50%，均高于對照組。這種研究結(jié)果表明，F(xiàn)TP患者出現(xiàn)后循環(huán)短暫性腦缺血的可能性會有一定程度的提升，其中部分FTP患者出現(xiàn)的概率稍高于完全FTP患者。根據(jù)Zhang的文獻表明，在基底動脈發(fā)育不良的患者中，大約一半伴有顱內(nèi)段椎動脈的發(fā)育不良，37.5%伴有FTP，并且大約有35%患者出現(xiàn)后循環(huán)梗死顯示，基底動脈發(fā)育不良患者有37.5%合并胚胎型大腦后動循環(huán)，50%合并顱內(nèi)段椎動脈發(fā)育不良，35%的基底動脈發(fā)育不良患者發(fā)生后循環(huán)梗死[9]。Arjal的文獻表明，部分型FTP發(fā)生腦卒中比率較高。FTP患者今后的生活中會面臨著年齡、動脈硬化、吸煙、飲酒、心臟疾病、高血壓、糖尿病等危險因素，并且還有一系列誘發(fā)因素，這些綜合作用使得腦缺血的癥狀和體征的發(fā)生概率明顯增加。與本研究結(jié)果近似。

綜上所述，F(xiàn)TP患者會出現(xiàn)頭暈、頭痛、神經(jīng)功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)右側(cè)、左側(cè)甚至雙側(cè)變異，容易發(fā)生短暫性腦缺血，但部分FTP患者發(fā)生后循環(huán)短暫性腦缺血的幾率略高于完全FTP患者。這提示對于胚胎型大腦后循環(huán)患者，放射科醫(yī)生應(yīng)積極尋找腦缺血灶，臨床醫(yī)生需采取積極的干預(yù)治療以預(yù)防腦血管事件的發(fā)生。