江蘇省中醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210029)

崔文靜 董曉燕 鐘 弋 王 成 仇英萍

女性乳房是哺乳器官，也是女性美的象征，隨著社會文明進(jìn)步，希望通過隆乳術(shù)來恢復(fù)形體美的女性越來越多，隆乳術(shù)不僅應(yīng)用于由于乳腺疾病導(dǎo)致乳腺切除的患者，更被廣泛應(yīng)用于一眾對于形體美追求較高的女性。與此同時，其術(shù)后并發(fā)癥引發(fā)的不良后果正逐漸引起患者及臨床醫(yī)生的重視。MRI檢查由于其無創(chuàng)性及高軟組織分辨率，被越來越多的應(yīng)用到隆乳術(shù)后及長期評估當(dāng)中。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析江蘇省中醫(yī)院2012～2015年行硅膠假體植入術(shù)后復(fù)查的31名患者的乳腺M(fèi)RI圖像，患者接受隆乳術(shù)的平均年齡(32.6±9)歲，假體植入0.5～16年不等。除1名患者因單側(cè)乳腺癌術(shù)后行乳房重建外，其余均因?qū)ψ陨砣橄俚拇笮』蛐螒B(tài)不滿意而選擇硅膠假體植入術(shù)。所有并發(fā)癥均經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實。

1.2 方法采用德國SiemensTrio3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描,患者俯臥于檢查床上，雙乳自然下垂于專用乳腺線圈內(nèi),采用FSET1WI(TR8.7ms/6.7ms，TE4.7ms/2.6ms)、T2WI脂肪抑制序列(TR6000ms/5000ms,TE71ms/61ms)行橫斷位掃描,層厚1.0mm/4.0mm，間隔0/4.8mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波技術(shù)，b值為200，400，800，1000。動態(tài)增強(qiáng)T1WI掃描參數(shù)：3D-FLASH序列(TR5.2ms/4.2ms，T E 2.0 m s/1.6 m s)，層厚0.9mm/1.2mm，間隔0mm對比劑注射總量15mL，注射速率3mL/s，連續(xù)5次掃描，1次掃描后開始注射對比劑，掃描完成后圖像傳至工作站進(jìn)行分析。

1.3 圖像分析所有MRI圖像均由3名以上從事乳腺診斷工作的醫(yī)生(初中級2名，高級2名)進(jìn)行分析診斷。觀察各序列中假體邊緣、形態(tài)、信號、強(qiáng)化方式及對周圍組織的影響。對正常假體及產(chǎn)生并發(fā)癥的假體MRI圖像進(jìn)行分析對比，總結(jié)各類并發(fā)癥的典型MRI征象。

2 結(jié) 果

2.1 正常乳腺硅膠假體的MRI表現(xiàn)硅膠假體屬于植入型假體，臨床上為避免對正常腺體和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，首選將假體植入在胸大肌后，且置于胸大肌后取出及置換相對方便,因而應(yīng)用最為廣泛[1]。本組61例均放置于胸大肌后方,其中35例經(jīng)臨床或病理證實狀態(tài)良好，在MRI上表現(xiàn)為邊緣光滑的半球形囊袋狀影，假體最外層為包殼,于T1WI及T2脂肪抑制序列均呈低信號,包殼周圍由于異物反應(yīng)會在3周內(nèi)形成纖維膜包裹假體，信號與假體包殼接近,平掃時各個序列均很難與假體本身的包殼相區(qū)分,增強(qiáng)掃描下纖維包膜可發(fā)生較明顯的強(qiáng)化。我們將纖維包膜稱為外包膜，假體包殼稱為內(nèi)包膜，正常情況下，內(nèi)外包膜均較薄，厚度通常在1～2mm之間，呈現(xiàn)為平滑的弧形或波浪狀(圖1)，局部可有皺折(圖2)。假體囊內(nèi)容物為液態(tài)硅膠，于T1WI呈均質(zhì)的低信號，T2脂肪抑制呈均質(zhì)的高信號，其內(nèi)不應(yīng)存在任何異常信號及強(qiáng)化影。

2.2 乳腺硅膠假體植入術(shù)后并發(fā)癥MRI表現(xiàn)其并發(fā)癥依據(jù)其發(fā)生時間分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥如：手術(shù)相關(guān)性的出血、感染、位置及形態(tài)不佳、氣胸及膿胸等，臨床上容易發(fā)現(xiàn)，處理也相對及時。晚期并發(fā)癥如：假體纖維包膜攣縮；假體包膜破裂；以及外傷性的感染等，因脫離了手術(shù)醫(yī)生的監(jiān)管，極易忽視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。這里主要研究晚期并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)。并發(fā)癥類型結(jié)合假體植入年限總結(jié)見表1。

纖維包膜攣縮的MRI表現(xiàn)：61例假體中，包膜攣縮14例，占23%。纖維膜攣縮，會導(dǎo)致乳房變硬及假體球形變形，MRI可以對包膜厚度進(jìn)行測量，如厚度超過3mm且合并有假體球形改變，則可診斷為包膜攣縮[3](圖3-5)。從表1上可以看出本組患者于假體植入后5～10年發(fā)生包膜攣縮的概率最高，占到總量的一半以上。

硅膠假體包膜破裂的MRI表現(xiàn)：硅膠假體包膜破裂分為內(nèi)包膜破裂及外包膜破裂，以內(nèi)包膜破裂常見。假體內(nèi)包膜特指包裹其內(nèi)液態(tài)硅膠的包殼，T1WI、T2WI均呈低信號，當(dāng)內(nèi)包膜發(fā)生破裂時假體內(nèi)容物漏出并位于外層纖維包膜內(nèi)，致使內(nèi)包膜塌陷并漂浮在液態(tài)硅膠中。本組病例中內(nèi)包膜破裂8例，占13.1%，MRI表現(xiàn)為T2WI脂肪抑制序列高信號的硅膠液體內(nèi)曲線狀或套索樣的低信號影[2]，臨床上常無明顯癥狀(圖6-9)。內(nèi)膜破裂形成的線樣影為非閉合曲線，其一端與包膜相延續(xù)，另一端游離，需與假體的正常皺折相鑒別；形成的套索征，為兩端均游離的非閉合曲線，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。本組患者于假體植入后5～10年發(fā)生包膜內(nèi)破裂的概率最高，占到總數(shù)的60%以上。

假體外包膜破裂的MRI表現(xiàn)：假體外包膜破裂是指在假體內(nèi)包膜破裂的基礎(chǔ)上發(fā)生外層纖維包膜的破裂，造成內(nèi)容物的外漏，常漏至乳腺周圍，少數(shù)也可游離至遠(yuǎn)隔部位，如腋部、腹壁、腹股溝等。本組病例中外包膜破裂4例，占6.5%，MRI表現(xiàn)為假體外層纖維包膜不連續(xù)，局部見內(nèi)容物膨出或游離，T2WI呈明顯高信號的結(jié)節(jié)或腫塊樣影，臨床常因觸及包塊就診(圖10)。本組4例患者均于手術(shù)10年后發(fā)生。假體外包膜破裂是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，游離的液態(tài)硅膠與周圍組織發(fā)生粘連、繼發(fā)感染，有個別病例報道長期的炎性刺激可能引發(fā)周圍組織的惡性腫瘤[6]。如果假體內(nèi)容物滲漏并與乳腺腺體發(fā)生粘連，那么引發(fā)乳腺癌的概率將提高，臨床上為規(guī)避風(fēng)險，患者只能選擇將假體與粘連的腺體一并切除[7]。

假體感染的MRI表現(xiàn)：假體植入晚期并發(fā)癥中的感染通常與外傷有關(guān)，且多與外包膜破裂同時發(fā)生，本組病例中感染4例，占6.5%，MRI檢查時發(fā)現(xiàn)外層纖維包膜破裂，內(nèi)容物泄露，假體邊緣模糊，內(nèi)部信號不均，可伴氣體或形成膿腫，臨床表現(xiàn)為患乳紅腫熱痛。本組4例外包膜破裂的病例中，有3例并發(fā)感染(圖11-12)。

3 討 論

綜上，對于硅膠假體并發(fā)癥的診斷，包膜是關(guān)鍵，而增強(qiáng)掃描能提供更多有關(guān)包膜連續(xù)性、厚度及感染征象等信息，大大提高了并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)率，以及并發(fā)癥類型的診斷準(zhǔn)確率。運(yùn)用MRI評價硅膠假體的狀態(tài)已經(jīng)非常普遍，但作者通過閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)及走訪許多單位后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)單位在檢查時還停留在常規(guī)平掃階段，然而通過本研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描在判斷有發(fā)癥產(chǎn)生及類型上起到重要作用。首先在包膜攣縮的診斷中，以往我們習(xí)慣于在平掃的圖像上直接測量包膜厚度，這種方法得到的測量結(jié)果中既包含了硅膠殼的厚度，又包含了纖維包膜的厚度，易導(dǎo)致過度診斷，而增強(qiáng)掃描可直接測量纖維包膜厚度。由于增強(qiáng)掃描對于纖維包膜的連續(xù)性的顯示效果更佳，在判斷內(nèi)包膜或外包膜破裂時準(zhǔn)確率大大提高，此外我們還可以通過增強(qiáng)觀察到炎性征象，因此MRI可以從多方面提供信息，增加診斷的準(zhǔn)確性。

乳腺硅膠假體屬于高分子材料，此類材料隨著時間的延長不可避免的會出現(xiàn)退化并引起一系列并發(fā)癥，MRI檢查相對于鉬靶、超聲及CT而言，擁有無創(chuàng)，無輻射且提供的信息更豐富、全面等優(yōu)勢，可以在早期階段即發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，從而指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案，避免患者因延誤治療而造成不可挽回的損失，因此對于其術(shù)后并發(fā)癥MRI表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，有助于我們在日常工作中加強(qiáng)認(rèn)識，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，更好的做腺硅膠假體植入患者的健康管理。