1.焦作同仁醫(yī)院影像科(河南 焦作 454150)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRI室(河南 鄭州 450000)

王建軍1 汪衛(wèi)建2

乳腺癌是世界范圍內(nèi)最常見的女性惡性腫瘤，近年來發(fā)病率及死亡率均顯著上升，已成為威脅女性生命健康的首位惡性腫瘤。但由于乳腺癌早期無特異性癥狀體征，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期。現(xiàn)有治療多通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以達(dá)到改善乳腺癌患者生活質(zhì)量的目的[1-2]。乳腺X線攝影及超聲是臨床常用的乳腺癌診斷方法，可通過觀察乳腺腫塊形態(tài)、邊緣等判斷乳腺病變性質(zhì)，但對于乳腺非腫塊樣病變的診斷及病變性質(zhì)的判斷準(zhǔn)確度不高，存在一定局限性[3-4]。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)軟組織分辨率高，可清晰顯示乳腺異常強(qiáng)化灶，是現(xiàn)有乳腺癌診斷中敏感度最高的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法[5]。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)屬非侵入性操作，可反映體內(nèi)自由水的隨機(jī)運(yùn)動情況，現(xiàn)已廣泛用于乳腺病變研究[6]。本研究旨在探究DCE-MRI定量滲透性參數(shù)聯(lián)合DWI定量分析在乳腺良惡性病變中的診斷價(jià)值，為乳腺癌的臨床診治提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用回顧性分析，采集時間為2016年12月～2017年12月，采集對象為該時間段我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的64例乳腺病變患者，均為女性，對本研究知情同情，年齡25～67歲，平均(45.14±11.08)歲，就診原因?yàn)槿榉坎幻髟蛎浲?、自覺腫塊、乳頭溢液等，其中浸潤性導(dǎo)管癌45例，纖維腺瘤19例。另選取同期正常乳腺20例為對照組，年齡24～65歲，平均(44.54±10.32)歲。所有病例均于術(shù)前1周行3.0T MRI平掃、DWI、DCE-MRI檢查，并與檢查后經(jīng)手術(shù)或穿刺獲得病理結(jié)果。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查設(shè)備及檢查前準(zhǔn)備：荷蘭飛利浦公司Achieva 3.0T磁共振掃描儀，8通道乳腺專用相控陣線圈。除去患者身上金屬異物，取俯臥位，足先進(jìn)，雙側(cè)乳腺自然懸垂與乳腺線圈環(huán)槽，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺組織及腋下。

1.2.2 常規(guī)MRI掃描：采用TSE序列，T2WI軸位脂肪抑制序列(TR/TE=5340ms/2.5ms)，層厚3 m m，層間距0 m m，矩陣484×359，F(xiàn)OV 340mm×340mm，T1WI軸位(TR/TE=400ms/10ms)，層厚3 m m，層間距0 m m，矩陣424×335，F(xiàn)OV 340mm×340mm。

1.2.3 DWI掃描：采用SE-EPI序列，TR/TE=2000ms/52.6ms，層厚4 m m，層間距1 m m，矩陣256×256，F(xiàn)OV 340mm×340mm。彌散敏感因b=1000s/mm2。

1.2.4 DCE-MRI掃描：TR/TE=3.9ms/1.85ms，層厚1mm，層間距0mm，矩陣172×170，F(xiàn)OV 340mm×340mm。先利用可變多翻轉(zhuǎn)角行T1原始圖像掃描(角度5°、10°、15°、20°、25°)，選擇最佳翻轉(zhuǎn)角行DCEMRI掃描。經(jīng)肘靜脈注射0.1mmoL/kg增強(qiáng)掃描對比劑(扎雙胺注射液)，注射速率2.5mL/s，注射完成后使用15mL生理鹽水沖洗?？倰呙钑r相40次，掃描時間7min16s。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理DWI圖像使用MRI系統(tǒng)自帶工作站處理，選擇兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同閱片，觀察結(jié)節(jié)信號、形態(tài)等綜合診斷，注意避開囊壞死區(qū)域，測量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)，共測量3次，取平均值。DCE-MRI圖像采用Omni-Kinetics軟件處理，于軸位病灶最大層面劃定感興趣區(qū)(ROI)，測量灌注參數(shù)容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)及其偽彩圖，測量3次，取平均值。對照組ADC值測量方式同上，選擇腺體相對致密區(qū)域劃定ROI，注意避開腺體邊緣、血管、脂肪等結(jié)構(gòu)，ROI面積≥1cm2，取3個不同層面不同位置的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；ADC值及Ktrans值以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 浸潤性導(dǎo)管癌、纖維腺瘤及對照組ADC值、Ktrans值比較浸潤性導(dǎo)管癌與纖維腺瘤、浸潤性導(dǎo)管癌與對照組、纖維腺瘤與對照組各組間ADC值、Ktrans值比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 ADC值、Ktrans值及其聯(lián)合鑒別乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值比較以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，ADC值聯(lián)合Ktrans值鑒別乳腺良惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于單獨(dú)使用ADC值及Ktrans值鑒別。見表2。

3 討 論

影像學(xué)檢查是乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷的重要手段，MRI技術(shù)憑借其無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)勢逐漸被用于乳腺病變的篩查。隨著近年來MRI技術(shù)的發(fā)展，DCE-MRI、DWI等多功能MR成像技術(shù)已成為乳腺M(fèi)RI檢查的重要方式，不僅可清晰顯示乳腺病變形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可以直接觀察病灶血流動力學(xué)改變及組織內(nèi)水分子運(yùn)動情況[7-8]。

魯文力等[9-10]多項(xiàng)研究顯示，DCE-MRI軟組織分辨率及時間分辨率較高，可清晰顯示乳腺異常強(qiáng)化灶，提高微小病灶及多病灶的臨床檢出率，是目前影像學(xué)檢查中診斷乳腺癌敏感度最高的方法。利用藥代動力學(xué)模型計(jì)算的DCE-MRI定量滲透性參數(shù)可較好地分析乳腺病變新生血管功能，準(zhǔn)確判斷腫塊性質(zhì)。一般情況下，乳腺腺體組織血管較少，血流灌注低，DCE-MRI檢查呈輕度強(qiáng)化表現(xiàn)。而惡性腫瘤細(xì)胞生長旺盛，新生血管較多，基底膜不完整，微血管密度及通透性增加，形成動靜脈瘺，使對比劑滲出迅速進(jìn)入組織間隙。而良性乳腺病變組織內(nèi)部血管通透性及滲透性參數(shù)介于正常組織與惡性病變組織之間。Ktrans指對比劑從血管分布到血管外細(xì)胞間隙(EES)的速率，是反映血管通透性的常用參數(shù)。較之于速率常數(shù)(Kep)、EES容積比(Ve)等其他參數(shù)，張建新等[11-12]多項(xiàng)研究顯示，Ktrans鑒別乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值更高。故本研究選擇Ktrans值作為DCE-MRI的定量滲透性參數(shù)，結(jié)果顯示Ktrans值在浸潤性導(dǎo)管癌與纖維腺瘤、浸潤性導(dǎo)管癌與對照組、纖維腺瘤與對照組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對乳腺良惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性達(dá)到86.1%、81.8%、85.1%，提示乳腺惡性腫瘤患者血管微環(huán)境改變，可導(dǎo)致血管滲透性增加。

表1 浸潤性導(dǎo)管癌、纖維腺瘤及對照組ADC值、Ktrans值比較（±s）

表1 浸潤性導(dǎo)管癌、纖維腺瘤及對照組ADC值、Ktrans值比較（±s）

注：浸潤性導(dǎo)管癌與纖維腺瘤比較，t=5.458，4.395，P=0.000，0.000；浸潤性導(dǎo)管癌與對照組比較，t=9.582，8.705，P=0.000，0.000；纖維腺瘤與對照組比較，t=2.806，8.355，P=0.008，0.000

組別 例數(shù) ADC值（×10-3mm/s） Ktrans值（min）浸潤性導(dǎo)管癌 45 1.09±0.15 0.781±0.341纖維腺瘤 19 1.36±0.24 0.423±0.145對照組 20 1.59±0.27 0.105±0.087 F - 43.444 47.823 P - ＜0.001 ＜0.001

表2 ADC值、Ktrans值及其聯(lián)合鑒別乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值比較

圖1-3 右乳浸潤型導(dǎo)管癌，圖1：DCE-MRI軸位圖像；圖2：Ktrans偽彩圖；圖3：ADC偽彩圖。圖4-6左乳纖維腺瘤，圖4：DCE-MRI軸位圖像；圖5：Ktrans偽彩圖；圖6：ADC偽彩圖。

DWI是近年來在MR擴(kuò)散加權(quán)成像上發(fā)展的新技術(shù)，可從分子水平觀察人體生理及病理組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動情況。其中ADC值是反映人體組織中水分子彌散情況的定量分析參數(shù)，可間接反映組織結(jié)構(gòu)、腫瘤性質(zhì)及分化程度等信息。惡性腫瘤細(xì)胞密度高，增值快，細(xì)胞外間隙小，限制水分子擴(kuò)散運(yùn)動，表現(xiàn)為ADC值降低，DWI高信號表達(dá)。而良性病變組織細(xì)胞較為稀疏，水分子擴(kuò)散運(yùn)動未受限制，表現(xiàn)為ADC值較高，DWI等信號或低信號表達(dá)[13]。彌散敏感因b是DWI檢查反應(yīng)水分子擴(kuò)散能力的重要參數(shù)，b值越大，檢查敏感性越高，但b值過高可導(dǎo)致信噪比降低，圖像變形。李德炯等[13]研究顯示，b值＜200s/mm2時，可反映組織血流灌注情況，200s/mm2≤b值≤1000s/mm2時，反映水分子在組織細(xì)胞內(nèi)的擴(kuò)散運(yùn)動情況。b值的選擇對乳腺病變的鑒別至關(guān)重要，本研究選擇b值=1000s/mm2，結(jié)果顯示ADC值在浸潤性導(dǎo)管癌與纖維腺瘤、浸潤性導(dǎo)管癌與對照組、纖維腺瘤與對照組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ADC值對乳腺良惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性達(dá)到80.5%、72.7%、78.7%，具一定參考價(jià)值。

本研究聯(lián)合ADC值與Ktrans值鑒別乳腺良惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性高達(dá)91.7%、90.9%、91.5%，均高于單獨(dú)使用ADC值及Ktrans值的鑒別價(jià)值，說明二者聯(lián)合不僅可反映腫瘤形態(tài)學(xué)信息，還可反映腫瘤內(nèi)部細(xì)胞水平及血管功能方面的信息，提高乳腺良惡性病變的定性診斷價(jià)值，為臨床治療方案的選擇及患者預(yù)后提供新的思路。

綜上所述，DCE-MRI定量滲透性參數(shù)Ktrans值聯(lián)合DWI定量分析ADC值在乳腺良惡性病變中具有較高水平的診斷價(jià)值，應(yīng)用前景廣闊。