1.山東省濟(jì)寧市泗水縣人民醫(yī)院影像科 (山東 濟(jì)寧 273200)

2.天津市胸科醫(yī)院放射科(天津 300222)

劉彥鋒1 馬延賀2

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，其傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法是131I核素掃描，超聲檢查,均有助于確定甲狀腺病變及血流狀態(tài)[1]。CT具有較高的密度及空間分辨力，對甲狀腺病變及周圍結(jié)構(gòu)的顯示具有明顯優(yōu)勢。在解剖上，甲狀腺在胸廓入口的頸前三角內(nèi)，位于氣管的前外側(cè)。因此在肺部CT掃描時有較高概率顯示甲狀腺，當(dāng)甲狀腺發(fā)生地方性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等病變時，顯示機(jī)率更高。但其發(fā)現(xiàn)機(jī)率、鑒別診斷及意義尚不清楚。本研究的目的是觀察和分析肺部CT圖像上偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺病變的CT特征及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 患者資料收集泗水縣人民醫(yī)院2014年1月至2016年1月接受肺部CT檢查受檢者共4682例，3750例(80.1%)受檢者可顯示甲狀腺，其中450例受檢者發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變，男性139例，女性311例(男女比約1：2.2)，平均年齡(48.5±12.2)歲。隨訪時間1-10月。將隨訪受檢者臨床、超聲、核素及穿刺或手術(shù)病理結(jié)果。

1.2 CT掃描方法采用Siemens Somatom Definition AS 128層(3968例)或Siemens EmotionCT 16(714例)。掃描范圍為胸廓入口至肺底。CT均為螺旋掃描，掃描參數(shù)為：管電壓120kV、管電流300～400mA，重建層厚、層間距均為1.5mm和0.75mm；均采用標(biāo)準(zhǔn)算法；窗位、窗寬分別為50/400HU。肺部CT增強(qiáng)掃描注射對比劑后延遲30s掃描一期。

1.3 圖像分析及輻射劑量所有圖像由兩名影像科醫(yī)生共同閱讀。甲狀腺影像參數(shù)：無病變區(qū)甲狀腺CT值(分別連續(xù)三個層面測量，取平均值)、甲狀腺是否增大、甲狀腺結(jié)節(jié)(大小、形態(tài)、CT值)，記錄甲狀腺內(nèi)鈣化與否；分析甲狀腺與周圍關(guān)系(氣管受壓)及淋巴結(jié)種大等影像學(xué)表現(xiàn)。連續(xù)選取正常甲狀腺100例作對照組，測量其平均CT值。

根據(jù)CT機(jī)自動記錄掃描每例受檢者的掃描長度(L，單位cm)和容積CT劑量指數(shù)(CT dose index volume,CTDI vol，單位mGy)，計(jì)算每例受檢者的劑量長度乘積(dose length product,DLP；DLP=L×CTDIvol)和有效劑量(effective dose,ED，單位mSv；ED=k×DLP，k取0.017)。分別計(jì)算甲狀腺有無顯示受檢者的有效輻射劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包?；颊吣挲g、輻射劑量等連續(xù)變量采用(±s)和全距表示。甲狀腺有無顯示受檢者輻射劑量比較采用t檢驗(yàn)。采用方差分析比較各甲狀腺疾病的CT值差異。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料在4682例肺部CT檢查中，3750例(80.1%)受檢者可觀察到甲狀腺，平均年齡(47.8±11.7)歲，平均輻射劑量約(10.7±2.4)mSv；932例無甲狀腺顯示受檢者平均年齡約(48.2±12.1)歲，平均輻射劑量約(10.6±2.3)mSv。兩組間年齡(t=2.01，P＜0.05)、平均有效輻射劑量(t=2.13，P＜0.05)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在全部肺部CT檢查中，約9.6%受檢者發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變，375例隨訪臨床資料、超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查，30例手術(shù)或穿刺病理；45例接受超聲及核素檢查。診斷結(jié)果如下(表1)：甲狀腺炎(淋巴細(xì)胞性和橋本氏甲狀腺炎)85例(18.9%)；Graves病例35例(7.8%)；甲狀腺腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫210例(46.7%)；甲狀腺腺瘤92例(20.4%)；甲狀腺惡性病變28例(6.2%)。

2.2 甲狀腺病變的CT表現(xiàn)甲狀腺發(fā)生病變時，密度不同程度減低，CT值均低于正常甲狀腺，當(dāng)甲狀腺發(fā)生惡性病變及甲狀腺炎時密度減低最為顯著。具體CT表現(xiàn)如下。

2.2.1 甲狀腺炎：診斷甲狀腺炎共85例。CT上表現(xiàn)為彌漫性增大(60例)或單側(cè)均勻增大(25例)，大部保留正常形態(tài)，甲狀腺邊界清晰，密度均勻減低。CT值測量較均勻，平均CT值約(54.2±15.3)HU。35例患者可見結(jié)節(jié)影，邊界欠清晰，密度不垑。均無鈣化表現(xiàn)。15例患者在肺部強(qiáng)化時發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為甲狀腺體的明顯均勻強(qiáng)化；5例表現(xiàn)有局部區(qū)域內(nèi)的不均勻強(qiáng)化。8例患者甲狀腺周圍可淋巴結(jié)，直徑2～8mm。

2.2.2 Graves病：35例患者表現(xiàn)為甲狀腺彌漫對稱腫大，密度均勻減低，C T值約(72.6±16.5)HU，腺體內(nèi)未見明顯結(jié)節(jié)及鈣化。甲狀腺與周圍關(guān)系清晰。無明顯氣管受壓及淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)。

2.2.3 甲狀腺腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：210例占可顯示甲狀腺例數(shù)的5.6%(210/3750例)，甲狀腺體CT值約(75.4±14.9)HU。(1)甲狀腺腫(無結(jié)節(jié))共20例，表現(xiàn)為彌漫性增大，形態(tài)大致正常，邊界清晰，密度減低(圖1)，2例患者有氣管受壓表現(xiàn)。(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫190例，受檢者共發(fā)現(xiàn)270個結(jié)節(jié)，110例為單發(fā)結(jié)節(jié)；80例為多發(fā)結(jié)節(jié)，其中50例(26.3%)為雙側(cè)結(jié)節(jié)，30例(15.8%)為單側(cè)多個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)直徑5～50mm。結(jié)節(jié)密度不均，CT值20～83HU；結(jié)節(jié)邊緣清晰，28例(14.7%)鄰近氣管受壓，15例(7.9%)突入縱隔內(nèi)。24例(5.3%)患者結(jié)節(jié)見囊樣改變。59例(31.1%)患者結(jié)節(jié)見鈣化(圖2-4)。12例患者甲狀腺周圍可淋巴結(jié)，直徑2～8mm。

2.2.4 甲狀腺腺瘤：92例患者表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)低密度結(jié)節(jié)或腫塊，直徑10～45mm，CT值16～78HU；結(jié)節(jié)邊緣清晰，8例(8.7%)鄰近氣管受壓，2例(2.2%)突入上縱隔內(nèi)。8例(8.7%)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，均為單側(cè)。45例(48.9%)患者結(jié)節(jié)見囊樣改變。9例(9.8%)患者結(jié)節(jié)見點(diǎn)狀或類圓形鈣化。甲狀腺CT值約(69.5±15.4)HU。

2.2.5 甲狀腺惡性病變：28例惡性病變患者，CT上表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)不均勻密度結(jié)節(jié)或腫塊，直徑約(13～35)mm，CT值(46.5±14.7)HU；結(jié)節(jié)或腫塊邊緣不清晰，3例(10.7%)鄰近氣管受壓。17例(60.7%)患者病變內(nèi)見鈣化，鈣化呈不規(guī)則或顆粒狀。10例(35.7%)結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可囊變，3例可見壁結(jié)節(jié)。12例(42.9%)患者甲狀腺周圍見淋巴結(jié)影，直徑(8～26)mm，淋巴結(jié)密度不均勻。5例增強(qiáng)患者病變區(qū)域及周圍淋巴結(jié)均呈不均勻強(qiáng)化，病變與正常甲狀腺及周圍結(jié)構(gòu)分界不清。

表1 各種甲狀腺疾病例數(shù)及CT值比較

圖1 甲狀腺腫患者，男性，82歲，甲狀腺彌漫性增大，CT值約77.9HU。圖2-4 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，女性，53歲，CT平掃、延遲2期增強(qiáng)示甲狀腺結(jié)節(jié)樣增大，向下突入縱隔，密度不均，多發(fā)鈣化，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，氣管受壓移位。

3 討 論

本研究顯示，在肺部CT中有高達(dá)80.1%的概率可顯示甲狀腺；檢查出甲狀腺病變受檢者約占肺部CT受檢者的9.6%；檢出率依次為甲狀腺腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎、Graves病及甲狀腺惡性病變，且各種甲狀腺病變在CT上具有特征性表現(xiàn)。

3.1 肺部CT中的甲狀腺顯示概率及輻射劑量正常甲狀腺位于喉與氣管的前外側(cè)，其下與肺、縱隔相毗鄰；因其特殊解剖位置，在肺部CT檢查時有一定概率顯示甲狀腺。另外，當(dāng)臨床需要肺部CT明確氣管、鎖骨上淋巴結(jié)等胸廓入口處情況、操作人員主觀增大掃描范圍、甲狀腺發(fā)生病變時，肺部CT顯示甲狀腺的概率更高。我們的研究表明甲狀腺病達(dá)9.6%，而占可顯示甲狀腺的比例約12%，高于流行病學(xué)研究甲狀腺的發(fā)病率[2]，其原因可能是本院為胸部?？漆t(yī)院，多數(shù)病人因胸部不適就診，因而甲狀腺病變的檢出率高于一般人群。

CT檢查時的輻射劑量受到醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注，人體內(nèi)腺體對X線輻射敏感，在滿足診斷需要的前提下應(yīng)最大可能降低受檢者輻射劑量。我們的研究顯示，顯示甲狀腺的受檢者平均輻射劑量僅比無顯示者平均高0.1mSv，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管如此，X線輻射對甲狀腺的影響還需要長期隨訪研究。

3.2 甲狀腺病變的CT表現(xiàn)正常甲狀腺CT上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，左、右葉相對對稱；因甲狀腺是攝碘的分泌器官，密度較高且均勻，本組正常對照組平均CT值約(108±13.2)HU，略低于文獻(xiàn)報(bào)道平均CT值約(118±12.2)HU[1]，可能與本組受檢者年齡偏大有關(guān)。當(dāng)發(fā)生病變時，腺體攝碘功能受到破壞，密度減低，表現(xiàn)為CT值低于正常值[3]。

甲狀腺炎、Graves病及甲狀腺腫的CT表現(xiàn)相似[4]，CT上均可表現(xiàn)為腺體彌漫性腫大，甲狀腺可保留有正常形態(tài)、比例，腺體密度減低[5]。橋本氏甲狀腺炎可表現(xiàn)為與肌肉相近密度CT值，CT值約(61.4±9.1)HU[6]，因此CT平掃時腺體與周圍肌肉分界模糊[7]。甲狀腺炎腺體內(nèi)無更低密度結(jié)節(jié)、鈣化少見的CT特點(diǎn)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤及惡性病變?nèi)菀阻b別。三種病變中，甲狀腺炎時CT值最低，Graves病與甲狀腺腫CT值相近，另外結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于鑒別。需要注意的是，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺腫、甲狀腺炎不伴周圍淋巴結(jié)增大[7]，而我們的病例中少數(shù)可見直徑2～8mm的淋巴結(jié)節(jié)影，這可能是由肺部病變引起的CT征象結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的CT鑒別診斷困難。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可分為地方性和散發(fā)性，前者在碘缺乏區(qū)常見，后者無地區(qū)性特征。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺內(nèi)的低密度結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界較清晰；可同時伴有甲狀腺彌漫增大；常伴有鈣化。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常可見鈣化[8]，我們的研究中59例(28.9%)可見鈣化，可能是因部分肺部CT掃描顯示甲狀腺不全的而比例較低。甲狀腺腺瘤在CT上多表現(xiàn)為邊界清晰、光滑的類圓形結(jié)節(jié)或腫塊，密度較低，可有囊變[9-10]。大多為單發(fā)病變。病變可伴有鈣化，腺瘤CT增強(qiáng)掃描可一定的強(qiáng)化，但強(qiáng)化密度仍低于正常強(qiáng)化的甲狀腺組織[11]。在CT上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤鑒別困難，但兩者均表現(xiàn)為良性征象；文獻(xiàn)報(bào)道，兩者均不伴周圍淋巴結(jié)增大[12]，本組研究中，少數(shù)患者因肺癌、縱隔淋巴瘤及胸腺瘤而甲狀腺周圍可見多個淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而腫大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)以多發(fā)常見，雙側(cè)甲狀腺均可見結(jié)節(jié)，該特點(diǎn)與腺瘤不同，本組中腺瘤多發(fā)結(jié)節(jié)均為單側(cè)。

甲狀腺惡性病變多為邊界不清的結(jié)節(jié)或腫塊，密度不均，可呈囊樣[13]。病變內(nèi)可伴有鈣化，多表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、顆粒狀或不規(guī)則形。病變呈浸潤性生長，包膜多不完整，可侵及周圍組織結(jié)構(gòu)，如氣管、食管等；多伴有周圍淋巴結(jié)增大[14]。增強(qiáng)后病變呈不均勻強(qiáng)化；強(qiáng)化區(qū)內(nèi)混雜密度具有一定特征。

我們的研究存在以下局限性：首先我們選擇的是肺部CT中的甲狀腺病變隨訪，多數(shù)病例因胸部不適就診于我院，不能代表一般人群的發(fā)病率。其次，肺部CT檢查為斷層顯示，部分病例僅能顯示甲狀腺下部，對發(fā)生于甲狀腺上部的病變可能有所遺漏。另外，僅部分病例行CT增強(qiáng)檢查，多為延遲一期掃描，不能完全顯示病變CT強(qiáng)化特征。

在肺部CT顯示甲狀腺的機(jī)率高，偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺疾病依次為甲狀腺腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(地方性甲狀腺腫)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎、Graves病及甲狀腺惡性病變。通過病變形態(tài)、與周圍關(guān)系及周圍淋巴結(jié)腫大等CT征象，容易鑒別良惡性病變。通過CT值的變化，容易診斷出甲狀腺炎。對于CT診斷困難的病例，結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)方法，容易鑒別診斷。綜上所述，肺部CT有較高概率發(fā)現(xiàn)、診斷甲狀腺病變，熟悉甲狀腺病變的CT表現(xiàn)，對臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。