南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)(廣東 順德 528300)

楊尊帥 胡秋根 楊少民 陳海雄 徐錦鋒

肺動脈栓塞是由于外源性或內(nèi)源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的綜合征，近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化及人口老齡化進(jìn)程的加快，肺動脈栓塞的發(fā)病率逐年上升[1]。肺栓塞死亡率較高，如能及時診斷并采用溶栓及抗凝治療，死亡率可顯著下降，但肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)展程度差異較大，缺乏固定的臨床特征，為及時診斷帶來困難[2-3]。影像學(xué)檢查是肺動脈栓塞的重要診斷手段之一，多層螺旋CT在肺動脈造影方面掃描速度較快，可清晰顯示中心肺動脈栓塞，對較細(xì)的肺動脈栓塞也有較大的診斷價值[4]。近年來，磁共振成像(MRI)也被逐漸用于肺動脈栓塞的診斷中，取得一定的臨床診斷效果[5]。本研究將多層螺旋CT與MRI結(jié)合起來進(jìn)行肺動脈栓塞的診斷，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年2月至2017年8月收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肺動脈栓塞的66例患者作為研究對象。其中男37例，女29例；年齡31～76歲，平均(52.13±10.29)歲；合并癥：高血壓19例；糖尿病18例，心肌梗死11例，慢性支氣管炎10例，支氣管擴(kuò)張6例，下肢靜脈曲張9例；主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、憋氣、咳嗽、咯血、心悸等癥狀。所有患者均行MSCT及MRI掃描，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)及病理診斷進(jìn)行確診。

1.2 方法MSCT掃描方法：使用西門子256排CT機(jī)進(jìn)行胸部動態(tài)增強(qiáng)掃描肺動脈成像。患者取仰臥位，掃描范圍為胸廓入口至肋膈肌角水平，外周靜脈注射非離子型對比劑碘普羅胺或歐乃派克，注射流率為3～5mL/s，注射對比劑后以同樣流率注射30mL生理鹽水。掃描興趣區(qū)設(shè)定為肺主動脈干，閾值為90-100HU,掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器0.6mm，螺距隨心率改變而改變，層厚0.75mm，重組間隔為0.5mm，電壓150kv，管電流180-250mAs，旋轉(zhuǎn)時間為0.33s，掃描時間為4～6s。掃描結(jié)束將數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行多平面重建、最大密度投影及容積再現(xiàn)等處理。

MRI掃描方法：采用1.5T磁共振掃描系統(tǒng)(MAGNETOM Avanto)行MRI掃描，使用心電門控技術(shù)及快速掃描序列，層厚及間隔為12mm，F(xiàn)OV：380mm。

1.3 影像學(xué)評價由兩位高級職稱影像學(xué)醫(yī)師對MSCT及MRI圖像進(jìn)行分析，統(tǒng)計不同部位肺動脈栓塞的檢出數(shù)量，如兩者判斷不一致的病例，兩人商議后再作判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計學(xué)意義，以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算兩種診斷方法的靈敏度。

2 結(jié) 果

2.1 肺動脈栓塞累及部位及影像學(xué)征象66例患者M(jìn)SCT可供分析的肺動脈145支；MRI可供分析的血管137支；經(jīng)MSCT聯(lián)合MRI診斷顯示受累的肺動脈為154支。經(jīng)MSCT聯(lián)合MRI診斷顯示受累的154支肺動脈中包括22支肺動脈干、26支段肺動脈、29支亞段肺動脈、20支葉肺動脈、24支左肺動脈、33支右肺動脈；直接征象為肺動脈內(nèi)不同程度的充盈缺損：其中中心型充盈缺損55支，附壁型充盈缺損76支，完全閉塞型充盈缺損23支；間接征象：馬賽克征10例、肺動脈高壓12例、胸腔積液5例、腦梗死2例。部分病例影像學(xué)結(jié)果見圖1-4。

2.2 栓子分型根據(jù)MSCT密度值及MRI信號值進(jìn)行栓子分型，根據(jù)CT值分為高密度栓子(＞70HU)、中密度栓子(40～70HU)、低密度栓子(＜40HU)；根據(jù)MRI信號強(qiáng)弱分為高信號栓子(＞80)、中信號栓子(50～80)、低信號栓子(＜50)。分型結(jié)果見表1。

2.3 檢查方法診斷效能比較所有病例均經(jīng)DSA及病理診斷確診，DSA診斷顯示受累的肺動脈共計156支；MSCT、MRI及聯(lián)合診斷的靈敏度分別為92.94%、87.82%及98.71%，組間比較差異顯著(P＜0.05）。見表2。

3 討 論

肺動脈栓塞是臨床常見心腦血管疾病，其起病急、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時可威脅患者生命健康，因此對該類患者進(jìn)行早期診斷并給予有效治療可有效降低患者的病死率[6]。但肺動脈栓塞臨床癥狀及體征表現(xiàn)多樣，病情嚴(yán)重程度常常難以判斷，僅根據(jù)癥狀及體征進(jìn)行診斷，誤診率及漏診率較高[7]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MSCT與MRI被逐漸應(yīng)用于肺動脈栓塞的診斷中。

MSCT是一種簡單方便、安全無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，被證實對中央型肺動脈栓塞有較高的診斷價值，不僅可顯示肺栓塞的間接征象如肺實質(zhì)、胸膜、心影及肺部紋理，還可清晰顯示段及段以上肺動脈的栓子，有學(xué)者證實，MSCT增強(qiáng)掃描可顯示最小直徑為2mm的亞段肺動脈栓塞[8-9]；余立新[10]等人探究了128層螺旋CT血管成像在肺動脈栓塞中的診斷價值，結(jié)果顯示128層螺旋CT可清晰顯示肺動脈及1、2、3級血管分支栓子的位置、形態(tài)、程度和范圍等信息，對肺動脈栓塞的診斷具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢；本研究采用MSCT掃描的患者靈敏度達(dá)92.94%以上，與莫云海[11]等人報道的92.5%的靈敏度一致，提示MSCT在肺動脈栓子的檢出方面具有較好效果。分析MSCT在肺動脈栓塞診斷上的優(yōu)勢：MSCT的時間分辨率較高，本研究中MSCT掃描單周期時間分辨率為83ms，有效避免心跳、呼吸等產(chǎn)生的運(yùn)動偽影，提升圖像質(zhì)量，保證醫(yī)師對圖片中血管的有效判斷，提高診斷準(zhǔn)確性；良好的空間分辨率使圖片質(zhì)量良好；各種圖像重建技術(shù)可保證對各個部位的栓子都能清晰顯示，其中多平面重建可顯示動脈內(nèi)充盈情況，確定栓子類型并從多方位、多角度顯示肺動脈的解剖結(jié)構(gòu)；最大密度投影及容積再現(xiàn)技術(shù)可對動脈進(jìn)行立體直觀的顯示，特別對于段及段以上的空間結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，為臨床醫(yī)生的判斷提供依據(jù)。MRI檢查也是一種無創(chuàng)性檢查方式，隨著該項技術(shù)的不斷成熟，逐漸被用于肺動脈栓塞的診斷中，并表現(xiàn)出獨(dú)特的診斷優(yōu)勢，目前MRI采用屏氣超高速快速成像序列，結(jié)合并行采集技術(shù)，掃描速度加快，可同時顯示動脈、靜脈血管的狀態(tài)，提高血管成像的空間分辨率[12]。MRI具有無創(chuàng)、對比劑過敏率低、無輻射暴露危險等優(yōu)點(diǎn)，且MR肺灌注成像技術(shù)及直視栓子技術(shù)可更有效顯示肺循環(huán)狀態(tài)，識別栓子新舊狀態(tài)等。本研究中MRI掃描識別肺動脈栓塞的靈敏度為87.82%，略低于MSCT，其原因可能是MRI掃描時間相對較長，易受到呼吸及心動的偽影影響，對于亞段動脈栓塞的圖像顯示效果不佳[13]。MSCT及MRI兩種影像學(xué)診斷方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，本研究探究兩者結(jié)合進(jìn)行診斷的價值，結(jié)果顯示其診斷有效率達(dá)98.71%，且顯著高于單純MSCT及MRI診斷，提示聯(lián)合診斷對肺動脈栓塞的診斷價值更高。

表1 栓子分型結(jié)果（例）

表2 兩種方法診斷效能的比較

圖1-4 MSCT示右肺動脈及左下肺動脈充盈缺損伴右肺動脈附壁鈣化影（圖1）；MSCT示右肺動脈中遠(yuǎn)端、右上葉肺動脈及左下肺動脈均顯著管腔內(nèi)充盈缺損（圖2）；MRI示左肺動脈中央型充盈缺損（圖3）；MRI示左下肺擴(kuò)張（圖4）。

綜上，MSCT聯(lián)合MRI對肺動脈栓塞診斷效果顯著優(yōu)于單一MSCT及MRI診斷，臨床上可根據(jù)將其作為肺動脈栓塞診斷的參考。