王鋼輝 馮欣 呂婧菲 徐綿

摘要：目的：基于國家和廣東省放開市場調(diào)節(jié)價醫(yī)療服務(wù)項目的相關(guān)政策，確定公立醫(yī)院對市場調(diào)節(jié)價項目的定價策略。方法：以廣東省某大型綜合性醫(yī)院——A醫(yī)院為例，借助服務(wù)管理理論對A醫(yī)院開展的不同特點的市場調(diào)節(jié)價醫(yī)療服務(wù)項目建立進(jìn)行不同定價方法的具體案例，分析不同類型項目不同定價方法的情況。結(jié)果：應(yīng)根據(jù)市場調(diào)節(jié)價項目本醫(yī)院的優(yōu)勢或特點，采用不同的定價理論及方法。結(jié)論：公立醫(yī)院在制定市場調(diào)節(jié)價項目價格時，不僅需考慮經(jīng)濟(jì)效益，還要同時兼顧社會效益和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展之間的平衡。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院 市場調(diào)節(jié)價 定價

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求日益明顯。為充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，對部分醫(yī)療項目推行市場化定價管理，不僅能激活公立醫(yī)院的自主意識，發(fā)揮自身優(yōu)勢，創(chuàng)建高端醫(yī)療平臺的基石，也能助力醫(yī)改，為實現(xiàn)群眾的健康目標(biāo)添磚加瓦。

在國家層面，也是積極鼓勵各地試行，2016年7月，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》發(fā)布后，各省市積極出臺本地區(qū)市場調(diào)節(jié)價管理辦法及可以實施的項目。以廣東省為例，2017年4月1日，廣東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式執(zhí)行家庭式產(chǎn)房、心理咨詢等第一批47個市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務(wù)項目。

一、公立醫(yī)院開展市場調(diào)節(jié)價醫(yī)療服務(wù)項目的現(xiàn)實意義

（一）進(jìn)一步規(guī)范管理

以廣東省為例，各醫(yī)院推行的市場調(diào)節(jié)價項目五花八門。如“VIP特需套房及房間收費、產(chǎn)科VIP單人房、床位費（特需產(chǎn)房）、單人套房”等190多種床位費，“一對一孕期特需門診、高級診療區(qū)特約專家門診診查費、名專家門診診查及全程陪診費”等50多種診查費。名目繁多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，加劇了醫(yī)療價格的信息不對稱現(xiàn)象，也加大了監(jiān)管難度。因此統(tǒng)一、優(yōu)化及歸并部分市場化需求較強(qiáng)的項目并明確項目內(nèi)涵，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目管理有著積極意義。

廣東省公布的第一批47個市場調(diào)節(jié)價項目涵蓋了生殖、整形、美容等多個?？疲總€項目均明確了項目內(nèi)涵、操作流程、適應(yīng)癥等信息。名稱與內(nèi)涵的規(guī)范與統(tǒng)一，不但有利于省內(nèi)各公立醫(yī)院對市場調(diào)節(jié)價的貫徹執(zhí)行、對項目價格的橫向比較，也有利于政府部門對市場調(diào)節(jié)價項目的數(shù)據(jù)搜集及監(jiān)管。

（二）合理補(bǔ)償公立醫(yī)院成本

1、基本醫(yī)療多數(shù)處于虧損狀態(tài)

目前，基本醫(yī)療的收費標(biāo)準(zhǔn)采用最高限價模式，以A醫(yī)院為例，歷年來醫(yī)療結(jié)余一直為負(fù)數(shù)，依靠藥品、耗材加成收入等維持醫(yī)院正常運(yùn)營，且國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院均是如此，很多醫(yī)院甚至負(fù)債經(jīng)營。在普通醫(yī)療服務(wù)項目的價格偏低的情況下，公立醫(yī)院無法從醫(yī)療服務(wù)提供中獲取足夠收益。

2、醫(yī)改影響

按照醫(yī)改工作部署，2017年全國各省市全面推進(jìn)醫(yī)療價格改革，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由藥品加成、財政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收入三個途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樨斦a(bǔ)貼及醫(yī)療服務(wù)收入兩個途徑。按照全國多數(shù)省市醫(yī)改政策，藥品加成后按照“八一一”原則，80%由醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償，10%由財政補(bǔ)償，10%由醫(yī)院自行消化，這對于醫(yī)院無疑是雪上加霜。

因此，根據(jù)消費者的不同需求提供不同層次的服務(wù)，不但滿足了消費者的需求，也是公立醫(yī)院維持基本運(yùn)營及發(fā)展的重要渠道。

二、市場調(diào)節(jié)價項目的定價策略

（一）差異化的定價原則

市場調(diào)節(jié)價項目的定價模式與基本醫(yī)療服務(wù)項目顯著不同。以A醫(yī)院所在的廣東省為例，基本醫(yī)療服務(wù)項目的定價流程一般為成本稽核主管部門根據(jù)醫(yī)院填報的《醫(yī)療服務(wù)價格項目成本測算表》開展成本監(jiān)審，價格主管部門參考成本監(jiān)審結(jié)果制定價格。以《廣州地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格項目成本測算表》為例，人力成本參照社會平均工資，內(nèi)容涵蓋勞務(wù)、耗材、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)，未涵蓋醫(yī)療風(fēng)險基金，未考慮實際占用但不一定會投入使用的設(shè)備如搶救類儀器，低于真實成本作價。據(jù)此可知，基本醫(yī)療服務(wù)項目的定價以公立醫(yī)院的公益性為出發(fā)點，作采用不完全成本定價。

市場調(diào)節(jié)價項目的定價原則與之截然相反。市場調(diào)節(jié)價項目的定價目標(biāo)是增加收益和利潤，吸引顧客，因此，更多考量的是如果應(yīng)用定價策略提高競爭力，提高效益。

（二）市場調(diào)節(jié)價項目的定價方法及定價策略

借助服務(wù)管理理論，供應(yīng)成本、競爭和顧客感知質(zhì)量確定了醫(yī)療服務(wù)的定價區(qū)間，服務(wù)定價需要“覆蓋”的成本，是以該服務(wù)的供應(yīng)成本為底線，最高不超過患者的感知價值，例如整形美容類項目，由于其外部市場成熟，患者通過各種媒體、渠道對這類項目的價格、口碑等有了比較充分的了解，形成了一定的心理價位，即便提供類似服務(wù)或替代服務(wù)，定價也要設(shè)定在該最低價的區(qū)間內(nèi)。

目標(biāo)不同，定價策略也不同，采用的定價方法也有所區(qū)別。目前，常用的三類定價方法是成本導(dǎo)向定價法、競爭導(dǎo)向定價法和需求導(dǎo)向定價法。這三類方法相互關(guān)聯(lián)，可以根據(jù)需要選擇其中一種。

1、成本導(dǎo)向定價法

成本導(dǎo)向定價法是在項目成本測算的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際成本或者標(biāo)準(zhǔn)成本加上一定結(jié)余形成的。強(qiáng)化成本管理，實現(xiàn)精細(xì)化管理已成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向，目前大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)用比較成熟的成本時間驅(qū)動作業(yè)成本法。2004 年 Kaplan 提出了時間驅(qū)動作業(yè)成本法（Time-Driven Activity-Based Costing， 簡稱 TDABC），該方法基于“產(chǎn)出消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的原則，能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)醫(yī)療項目的真實成本。

以成本為基礎(chǔ)的定價方法主要有3種：成本加成定價法、損益平衡定價法、目標(biāo)收益定價法。

（1）成本加成定價法。該法是按醫(yī)療服務(wù)項目成本加上預(yù)期利潤來確定價格，使價格在補(bǔ)償全部成本后能提供必要的收益，適用于進(jìn)價經(jīng)常變化、品種繁多的醫(yī)療服務(wù)項目，如以衛(wèi)生材料成本為主要成本的項目，例如“創(chuàng)面促愈處理”等皮膚護(hù)理類項目，項目內(nèi)涵是“使用功能性敷料促進(jìn)壓瘡、糖尿病足潰瘍、燒傷、瘢痕及各類感染傷口的愈合”，該項目的實際成本中功能性敷料成本比重較大，單位項目成本比較好確定，重要的是根據(jù)目標(biāo)收入確定加價率。

（2）損益平衡定價法。是以醫(yī)療服務(wù)成本與醫(yī)療服務(wù)收入保持平衡為原則的一種定價法，因醫(yī)療服務(wù)單位的工作量較難測算，此定價方法多用于健康體檢，和預(yù)防、保健為主的醫(yī)療服務(wù)，目前較少用于市場調(diào)節(jié)價項目。

（3）目標(biāo)收益定價法。目標(biāo)收益定價法先確定目標(biāo)收益金額，根據(jù)總成本、計劃工作量及目標(biāo)收益額計算出醫(yī)療服務(wù)價格。目標(biāo)收益定價法適用于人力成本為主或人力成本難以準(zhǔn)確計算的項目，例如手術(shù)和治療等項目以及新開展的醫(yī)療項目的價格制定。

2、競爭導(dǎo)向定價法

包括低成本競爭定價、促銷行為定價及水平標(biāo)準(zhǔn)定價，一般是用于短期類增加就診量及市場份額，打開競爭局面。在強(qiáng)調(diào)公益性的公立醫(yī)院，一般適宜不采用低成本競爭定價、促銷行為定價等市場氣息過于濃厚的定價方法。選擇競爭導(dǎo)向定價法時，主要是指水平標(biāo)準(zhǔn)定價，即醫(yī)院使自己的醫(yī)療服務(wù)項目價格與同行競爭對手的平均價格保持一致。采用這種方法時，很大程度上是以競爭對手或同業(yè)水平的價格為定價基礎(chǔ)， 而不是自己醫(yī)療服務(wù)的成本或需求，也可以稱為“隨行就市定價法”。以A醫(yī)院為例，該院皮膚科、生殖中心等專業(yè)處于行業(yè)內(nèi)平均水平，對于“激光祛斑”“生殖助孕”等市場調(diào)節(jié)價項目，一般采取行業(yè)平均水平定價。

3、需求導(dǎo)向定價法

需求導(dǎo)向定價法是以消費者的消費心理和需求強(qiáng)度作為定價基礎(chǔ)，根據(jù)消費承擔(dān)能力， 核算服務(wù)成本和獲利程度確定服務(wù)價格。主要包括：（1）市場認(rèn)可定價，根據(jù)社會對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、技術(shù)水平等方面的長期檢驗而形成的一定的美譽(yù)度和社會公認(rèn)價值，確定某項服務(wù)價格。醫(yī)院在采用這種定價方式時，必須經(jīng)過細(xì)致的市場調(diào)查分析；（2）特需項目定價。在常規(guī)服務(wù)的基礎(chǔ)上，通過潛在服務(wù)對象的需求調(diào)查，根據(jù)患者的消費心理，可設(shè)置少量特殊醫(yī)療服務(wù)項目，服務(wù)價格高于市場認(rèn)可的常規(guī)價格水平，滿足部分特殊需求；（3）?？铺厣▋r。專科特色定價是指對在本地具備領(lǐng)先水平， 占有絕對市場份額的診療技術(shù)項目確定價格水平。如?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院特色專科或知名專家等的收費價格。該定價方式同時存在一定的風(fēng)險性，在出現(xiàn)行業(yè)同項目競爭時， 如果缺乏技術(shù)服務(wù)創(chuàng)新支持或及時調(diào)整價格，可能喪失市場份額。

（三）定價程序

對于公立醫(yī)院而言，定價既要考慮患者的接受程度，也要考慮市場調(diào)節(jié)價醫(yī)療項目在行業(yè)的“江湖地位”，同時要關(guān)注項目原來屬于政府定價，轉(zhuǎn)為市場調(diào)節(jié)價后的銜接及延續(xù)性。例如多數(shù)醫(yī)院通常會跟隨價格領(lǐng)導(dǎo)者，例如某?？频捻椖慷▋r，通常會考慮行業(yè)內(nèi)?？坡曌u(yù)排名靠前、占有絕對市場份額的醫(yī)院定價，一般不高于專科聲譽(yù)最高的醫(yī)院價格，傾向與同級別、同類型的醫(yī)院保持價格一致。

市場調(diào)節(jié)價服務(wù)項目定價決策流程一般包括：（1）遵照當(dāng)?shù)匕l(fā)改委規(guī)定的市場調(diào)節(jié)價項目，臨床相關(guān)科室提出開展項目需求，從?？婆琶?、市場占有份額等方面，初步評估定價目標(biāo)；（2）項目成本是定價的基礎(chǔ)；從人力投入、設(shè)備資產(chǎn)、管理費用、耗材及耗材價格的動態(tài)變化等方面分析、計算項目成本；（3）調(diào)查同行業(yè)、同等規(guī)模醫(yī)院的項目成本結(jié)構(gòu)與價格定位；（4）評估患者的感知價值，這有一定的主觀判斷成分；（5）利用不同的定價模型設(shè)定價格，評估所定價格與監(jiān)管要素的兼容性。根據(jù)上述程序，A醫(yī)院制定了部分項目的市場調(diào)節(jié)價，如下表1所示：

三、實施市場調(diào)節(jié)價項目的注意事項

（一）慎重定價，定期動態(tài)調(diào)整

服務(wù)定價是一個持續(xù)過程，在必要時要進(jìn)行及時修正和完善，監(jiān)測市場對價格的反應(yīng)并發(fā)現(xiàn)問題。價格是反映服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵信號，商品交換是根據(jù)價值實行等價交換，而市場是檢驗定價是否合理的真標(biāo)準(zhǔn)。外部顧客對價格的可接受程度，項目涵括耗材的市場價格波動，內(nèi)部基于成本等定價因素的收入影響，都成為影響保持價格長期性的因素。

（二）滿足監(jiān)管要求，明碼標(biāo)價

市場調(diào)節(jié)價項目定價使醫(yī)療機(jī)構(gòu)由價格執(zhí)行者變更為價格制定者，但其受各級價格部門監(jiān)督的角色未變，價格監(jiān)督部門的側(cè)重點從對醫(yī)療價格的正確執(zhí)行更多轉(zhuǎn)變?yōu)閷颊咧闄?quán)的保障，即項目價格信息的公開透明與知情同意。管制經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，最優(yōu)的管制機(jī)制就是讓市場自由化，只有在市場失靈時，才需要政府進(jìn)行干涉。在滿足監(jiān)管的條件下，遵循市場規(guī)則才是行之有效的方式，也是保證項目生命力的基本。

因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了要嚴(yán)格遵守臨床診療技術(shù)規(guī)范，更需要多渠道全方位落實價格公示，提供詳細(xì)費用清單、診療前口頭告知、書面確認(rèn)等信息披露措施，切實做好價格信息公開，保障患者對其就醫(yī)全過程價格信息的知情權(quán)。

（三）考慮科室績效變化及調(diào)整

廣東省第一批市場調(diào)節(jié)價項目將所有消耗用品及高值耗材全部囊括進(jìn)項目價格，即不另外收費耗材，基于市場調(diào)節(jié)價項目組成形式與基本收費項目的差異，應(yīng)關(guān)注該部分項目對科室的績效影響。對此在計算科室該部分績效時，應(yīng)考慮撇除具體項目使用的專項耗材在其中的份額，使項目績效計算與基本項目保持同一計算口徑。

以A醫(yī)院為例，在績效核算過程中，心理咨詢、圍產(chǎn)期營養(yǎng)健康教育等幾乎全部依靠人力完成的項目可按收入直接撥付給科室，而隆鼻術(shù)、生殖竹韻類項目，應(yīng)按手術(shù)收入扣除諸如假體等高值醫(yī)用耗材的費用后撥付科室再行績效分配。

（四）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管力度，做好事中事后項目追蹤

市場調(diào)節(jié)價是推進(jìn)價格分類改革的重要一環(huán)，對政府機(jī)關(guān)、醫(yī)部機(jī)構(gòu)均存在一定程度的“摸著石頭過河”。在實施過程中，醫(yī)用機(jī)構(gòu)內(nèi)部的物價部門需對項目的落實執(zhí)行及患者知情權(quán)的保障定期檢查、指引及督導(dǎo)，制訂相應(yīng)的內(nèi)部管理條例，明確各方責(zé)職，將監(jiān)管常態(tài)化，在合法、合規(guī)中探索醫(yī)院的長效發(fā)展之路。

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