朱仁衡

1臨床資料

患者女性，65歲，四肢及臀部散在紅斑、鱗屑伴瘙癢3月。3月前患者無(wú)明顯誘因于四肢出現(xiàn)散在紅斑，上覆細(xì)小鱗屑，皮損邊界清楚，伴明顯瘙癢，自購(gòu)皮炎平軟膏外用，瘙癢稍緩解，2月前患者病情進(jìn)一步加重，四肢皮損面積增多，且波及臀部，瘙癢加劇。發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲及大小便無(wú)異常，夜間瘙癢難眠。既往有甲真菌病30余年，確診尋常型天皰瘡2年(一直口服醋酸潑尼松治療，現(xiàn)每日口服30mg)。一般情況可，生命體征平穩(wěn)，系統(tǒng)查體無(wú)異常。皮膚科情況：四肢可見(jiàn)散在大小不等橢圓形紅斑，上覆細(xì)小鱗屑，邊緣較多，皮損邊緣稍隆起，邊界清楚，趾甲明顯肥厚，呈淡黃色(見(jiàn)圖1、圖2)。臀部可見(jiàn)手掌大小紅斑，皮損形態(tài)類似四肢皮損(見(jiàn)圖3)。輔助檢查：血常規(guī)、生化全套、大小便常規(guī)無(wú)明顯異常(血鉀稍低3.3mmol/L)。刮區(qū)皮損邊緣鱗屑酒精消毒后接種于含放線菌酮及氯霉素SDA培養(yǎng)基，28℃培養(yǎng)10天后觀察，培養(yǎng)基正面菌落形態(tài)毛狀圓形菌落，顏色為白色(見(jiàn)圖4)，培養(yǎng)基背面顏色為酒紅色(見(jiàn)圖5)。刮取少許菌落做真菌小培養(yǎng)，顯微鏡下可見(jiàn)典型的淚滴樣小分生孢子(見(jiàn)圖6)。診斷：泛發(fā)性體癬(紅色毛癬菌感染)。治療：予以伊曲康唑0.2bid(飯后牛奶送服，服用一周，停三周，共三療程)及局部外用萘替芬酮康唑乳膏。但患者后未復(fù)診，電話復(fù)診訴病情明顯好轉(zhuǎn)。

圖1雙足皮損，趾甲肥厚脫屑

圖2手背部皮損

圖3臀部皮損

圖4培養(yǎng)基菌落正面

圖5培養(yǎng)基背面

圖6小培養(yǎng)鏡下照片

2討 論

體癬是臨床上常見(jiàn)的皮膚淺表真菌病，但泛發(fā)性體癬并不多見(jiàn)。體癬在我國(guó)主要是由紅色毛癬菌，須癬毛癬菌，許蘭毛癬菌，紫色毛癬菌，絮狀毛癬菌，鐵銹色小孢子菌，石膏樣小孢子菌及犬小孢子菌引起[1]。泛發(fā)性體癬的誘發(fā)因素國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，在泛發(fā)性體癬患者中，免疫功能不全或免疫功能缺陷為多數(shù)[2-3]，本例患者因患尋常型天皰瘡長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，且自己選擇糖皮質(zhì)激素乳膏外用于皮損，這些因素可降低患者系統(tǒng)及局部的免疫力，使得體癬出現(xiàn)泛發(fā)。Freitas等[4]認(rèn)為甲癬患者引起泛發(fā)性體癬的可能原因是長(zhǎng)期搔抓破壞皮膚屏障功能，降低細(xì)胞免疫，而細(xì)胞免疫是抵御紅色毛癬菌感染的主要因素，所以這種情況病原菌多為紅色毛癬菌。本例患者患甲真菌病30余年，因皮損瘙癢搔抓，也是紅色毛癬菌于體表多處皮膚感染的可能因素。有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為治療泛發(fā)性體癬最好選擇口服及外用抗真菌藥聯(lián)合治療[5-6]，因此在治療本例患者時(shí)我們借鑒了相關(guān)學(xué)者的方案?，F(xiàn)如今，外用糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，泛發(fā)性體癬的誤診率并不低，常常需要與銀屑病、副銀屑病、濕疹、特異性皮炎、玫瑰糠疹、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、環(huán)狀肉芽腫、蕈樣肉芽腫、血管炎性疾病等相鑒別[7]。綜上，本例患者泛發(fā)性體癬的發(fā)生可能和長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、有甲真菌病的基礎(chǔ)病情有關(guān)系，但具體機(jī)制需要進(jìn)一步討論和研究。