王長城，米婷婷

質子泵抑制劑(protonpumpinhibitors，PPIs)用于治療胃酸相關性疾病，是近十幾年來臨床應用廣泛、療效最好的藥物。PPIs為H+/K+-ATP酶抑制劑，阻斷了胃酸分泌的最后通道，即胃壁細胞內(nèi)質子泵驅動細胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換，其抑酸作用相對于H2受體拮抗劑更強，特異性高，持續(xù)時間長。隨著PPIs的廣泛應用，一些不合理用藥現(xiàn)象日益凸顯。Nasser等[1]在對286名使用奧美拉唑注射液的非危重患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，88%的患者以預防應激性潰瘍?yōu)槟康?，但其中僅17%符合應激性潰瘍預防用藥指征。本文分析了2016年1月1日-2016年12月31日我院質子泵抑制劑使用情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源 從醫(yī)院PASS臨床藥學管理系統(tǒng)中提取2016年1月1日-2016年12月31日使用過PPIs的住院病歷，通過隨機抽樣，每月抽取100份病歷，共1200份。根據(jù)病歷資料填寫表格。

1.2合理用藥評價標準 評估項目主要包括：用藥指征、用法用量、用藥天數(shù)等是否合理。參照藥品說明書和相關文獻[2]。

1.3PPIs使用指征 (1)治療性用藥：消化性潰瘍、上消化道出血、反流性食管炎、應激狀態(tài)時并發(fā)或非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷等。(2)預防性用藥：根據(jù)ASHP[3]SUB指南，具有以下一項高危因素以上的患者應采取預防措施：①呼吸衰竭(機械通氣超過48h)；②凝血機制障礙，1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血病史；GCS評分≤10分；③燒傷面積>35%；④器官移植，部分肝切除；⑤多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度≥16)；⑥腎功能不全，肝功能衰竭；⑦脊髓損傷。具有以下2項以上危險因素的患者應采取預防措施：①敗血癥；②ICU住院時間>1周；③潛血持續(xù)天數(shù)≥6d；④應用大量皮質醇(劑量相當于250mg/d以上的氫化可的松)。

2結 果

2.1抽樣病歷科室分布情況 使用PPIs的1200份病歷中，主要分布在心血管內(nèi)科(124)、消化病區(qū)(106)、胰膽病區(qū)(98)、腫瘤病區(qū)(90)等。使用PPIs患者的科室分布見表1。

2.2抽樣病歷病種分布PPIs廣泛應用于臨床各科室，其中以腫瘤患者使用最多，占17.17%(206/12600)，消化系統(tǒng)疾病患者合并占23.01%(276/1200)。使用PPIs患者的病種分布見表2。

表1 抽樣病歷科室分布前10名

表2 600例使用PPIs患者的病種分布

2.3PPIs用藥時間 1200份病歷中，使用PPIs的天數(shù)為1～45d，平均用藥天數(shù)為(6.43±7.26)d，其中21.83%(262/1200)的病例使用天數(shù)超過7d。

2.4PPIs應用情況 1200份病歷中，蘭索拉唑使用比例最高，占38.67%(464/1200)，其次是泮托拉唑，占29.83%(358/1200)，埃索美拉唑占20.83%(250/1200)，奧美拉唑占10.67%(128/1200)。

2.5PPIs使用不合理分類 抽樣的1200份病歷中，不合理病例數(shù)970例，占80.83%。主要表現(xiàn)為無明確用藥指征(包括超說明書用藥)用法用量不合理、用藥時間過長等。其中，多數(shù)為無指征用藥，占不合理用藥病例的72.58%，其次為預防性用藥療程過長，占不合理用藥病例的21.24%。具體情況見表3。

表3 PPIs使用不合理分類

2.5不同用藥目的構成比及不合理用藥情況 970例不合理用藥病例中，無用藥目的的42例，以預防應激性潰瘍?yōu)槟康牡?70例，其中508例不合理，占89.12%，在治療嘔吐的病例中90.91%為不合理用藥。具體情況見表4。

表4 PPIs不同用藥目的的構成比及不合理用藥情況

3討 論

3.1不同PPIs使用情況分析 幾種PPIs中蘭索拉唑使用比例最高，蘭索拉唑是第二代質子泵抑制劑，因其在吡啶環(huán)4位側鏈引入三氟乙氧基取代基，使其生物利用度較第一代奧美拉唑提高30%以上，可作用于H+/K+-ATP酶的3個部位，親酯性也強于奧美拉唑，因此在酸性條件下可迅速透過壁細胞膜轉變?yōu)榇位撬岷痛位酋Ｑ苌锒l(fā)揮藥效，對幽門螺桿菌的抑菌活性為奧美拉唑的4倍。使用比例居于其次的泮托拉唑是繼奧美拉唑和蘭索拉唑之后第三個上市的質子泵抑制劑，對質子泵有更高的選擇性、生物利用度高并保持穩(wěn)定，在肝臟內(nèi)與細胞色素P450酶系的親和力弱[4]以及有第Ⅱ酶系統(tǒng)代謝途徑，因而藥物間的相互作用更少。埃索美拉唑是奧美拉唑的s-異構體，能在壁細胞泌酸微管的高酸性環(huán)境中濃集并轉化為活性形式，比奧美拉唑作用更強，但其價格相對較昂貴。

3.2不合理使用情況分析 通過對抽樣的1200份病歷進行分析，發(fā)現(xiàn)PPIs在我院臨床主要以預防性用藥為主，而其中以預防應激性潰瘍最多(47.50%)。應激性潰瘍泛指休克、創(chuàng)傷、手術后和嚴重全身性感染時發(fā)生的急性胃炎，多伴有出血癥狀，是一種急性胃黏膜病變。它是機體在應激狀態(tài)下胃和十二指腸出現(xiàn)急性糜爛和潰瘍，最常見的臨床表現(xiàn)是在重度創(chuàng)傷、感染及休克狀態(tài)下出現(xiàn)的消化道出血。臨床也越來越重視應激性潰瘍的預防，這說明醫(yī)生的意識有所提高，但是我們也發(fā)現(xiàn)，在預防應激性潰瘍時，僅有10%左右是合理的，這與Lee等[5]的研究結果是相符的。應激性潰瘍的預防應只限于高危人群，常規(guī)用藥可能會造成PPIs等抑酸藥的濫用。另外，惡心、嘔吐不是PPIs的臨床用藥指征。循征醫(yī)學研究表明PPIs的很多不良反應都與臨床指征的擴大化密切相關[6-7]。

療程過長也是PPIs使用中較常見的問題。1200份病歷中有21.83%使用天數(shù)超過7d，最長為45d。如：一例診斷為肺結核的患者，給予注射用蘭索拉唑30mg，1次/日，連續(xù)用藥20d。應激性潰瘍大多發(fā)生在病情發(fā)生后的3～5d。預防應激性潰瘍的停藥指征，美國醫(yī)師多以患者能夠耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀開始好轉為指征。PPIs具有強大的抑制胃酸分泌的作用，長期使用容易導致胃內(nèi)酸性環(huán)境破壞，抑酸過度可引起感染危險性升高等不良反應，PPIs在臨床過度使用已成為亟待解決的臨床問題之一。

PPIs的不合理使用還表現(xiàn)在用法用量上。如：奧美拉唑(洛賽克)用于靜滴，奧西康用于靜推。供靜脈滴注用的奧美拉唑鈉(洛賽克)穩(wěn)定性差，易受光線、pH值、金屬離子的影響分解失效，只適合短時間的靜脈推注使用。而奧西康加入了依地酸二鈉(1.5mg/支)和適量碳酸氫鈉，提高了穩(wěn)定性，故奧西康說明書明確應靜脈滴注給藥。超過每次給藥劑量：如蘭索拉唑正確給藥劑量為每次30mg，2次/日，而較多的醫(yī)囑為每次60mg，2次/日。CFDA曾在不良反應信息通報中指出：目前已獲得的數(shù)據(jù)提示使用質子泵抑制劑可能導致髖骨、腕骨、脊骨骨折風險升高，并提示升高的風險可能與劑量、用藥時間相關，但風險強度無法確定。FDA要求醫(yī)生在處方質子泵抑制劑時應考慮低劑量、短療程的治療方式。

經(jīng)過上述分析，我院PPIs的臨床應用合理性還有待提高。醫(yī)院相關部門應建立PPIs的合理用藥標準或規(guī)范，對臨床醫(yī)師加強PPIs的用藥宣教，加強行政干預，以改善PPIs臨床用藥現(xiàn)狀。