葉 念

自原衛(wèi)生部啟動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)后[1]，我院結(jié)合實(shí)際情況建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，逐步完善抗菌藥物監(jiān)管措施，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。經(jīng)過多年努力，醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象得到明顯改善。但在日常監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)際情況復(fù)雜多變，抗菌藥物階段性超標(biāo)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，我院采取動(dòng)態(tài)監(jiān)管抗菌藥物的方法，及時(shí)有效遏制指標(biāo)持續(xù)惡化，糾正不規(guī)范用藥行為，促進(jìn)臨床合理用藥。2017年年初全院抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)連續(xù)2月略高于國家規(guī)定指標(biāo)40DDD，現(xiàn)就以該次抗菌藥物使用監(jiān)管過程為例，探討動(dòng)態(tài)監(jiān)管抗菌藥物的重要性。

1資料與方法

1.1資料來源 由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理中心提供我院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)通過excel軟件進(jìn)行整理和分析。

1.2干預(yù)科室的選擇 提取2016年12月-2017年2月抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。篩選條件：⑴每月科室AUD排名全院前5位；⑵每月科室AUD超標(biāo)值排名全院前5位(AUD超標(biāo)值=AUD-科室抗菌藥物管理目標(biāo)責(zé)任狀標(biāo)準(zhǔn)值)；⑶科室2016年12月-2017年2月的總AUD同比增長率排名首位，符合以上所有篩選條件的科室選定為干預(yù)科室。

1.3綜合干預(yù)措施

1.3.1根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。院長審閱抗菌藥物臨床應(yīng)用情況報(bào)告表，對于嚴(yán)重超標(biāo)的科室于院周會(huì)上給予全院通報(bào)批評(píng)處理。

1.3.2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用納入醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)體系，按照醫(yī)院規(guī)定扣除科室相應(yīng)的質(zhì)量考評(píng)分。

1.3.3醫(yī)務(wù)部門組織相關(guān)人員分析科室抗菌藥物使用超標(biāo)原因，針對問題開展專題講座，指導(dǎo)科室合理控制抗菌藥物的使用。

1.3.4藥學(xué)人員積極與科室溝通抗菌藥物使用中存在的主要問題，并記錄在案。

2結(jié) 果

2.1干預(yù)科室的選定 婦產(chǎn)科2016年12月-2017年2月每月AUD與AUD超標(biāo)值排名前五位，總AUD同比增長率超過100%，位居首位，符合干預(yù)科室篩選條件。

2.2干預(yù)前婦產(chǎn)科AUD情況 婦產(chǎn)科2016年12月-2017年2月AUD分別為122.93DDD、130.18DDD、101.5DDDD，均明顯超過婦產(chǎn)科目標(biāo)責(zé)任狀標(biāo)準(zhǔn)值40DDD，AUD超標(biāo)值排名連續(xù)3個(gè)月排名第1位，具體情況見表1。與同期AUD對比，婦產(chǎn)科當(dāng)前AUD顯著增大，增長率最高達(dá)177.55%，見圖1。婦產(chǎn)科2016年12月-2017年2月II、III類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率分別為93.08%、93.28%、92.11%，變化趨勢與AUD相同。

表1 干預(yù)前婦產(chǎn)科AUD

2.3干預(yù)前婦產(chǎn)科抗菌藥物使用其它指標(biāo) 干預(yù)前1個(gè)月婦產(chǎn)科住院抗菌藥物使用率為72.54%，超過科室目標(biāo)責(zé)任狀要求60%；人均抗菌藥物品種數(shù)為1.78，人均抗菌藥物費(fèi)用為644.93元，干預(yù)前3個(gè)月和6個(gè)月抗菌藥物使用其它指標(biāo)情況見表3。

圖1干預(yù)前婦產(chǎn)科同期AUD對比

2.4干預(yù)后婦產(chǎn)科AUD情況 自干預(yù)措施實(shí)施后，婦產(chǎn)科AUD值近半年持續(xù)低于標(biāo)準(zhǔn)值40DDD，全院排名未再進(jìn)入前10位。婦產(chǎn)科干預(yù)后AUD值見表2。

2.5干預(yù)后婦產(chǎn)科抗菌藥物使用其它指標(biāo) 與干預(yù)前相比，抗菌藥物使用其它指標(biāo)明顯下降。干預(yù)后1個(gè)月抗菌藥物使用率由72.54%降至48.50%，人均抗菌藥物品種數(shù)由1.78降至1.23，人均抗菌藥物費(fèi)用由644.93元降至255.91元。干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月抗菌藥物使用其它指標(biāo)情況見表3。

表2 干預(yù)后婦產(chǎn)科AUD及排名

2.6干預(yù)前后全院AUD值 2016年12月-2017年2月全院AUD分別為41.56DDD、42.36、47.04DDD，超過40DDD，且有持續(xù)升高的趨勢。干預(yù)后1個(gè)月全院AUD為32.53DDD，之后3個(gè)月AUD均維持在國家規(guī)定值以內(nèi)。

表3 干預(yù)前后3個(gè)月和6個(gè)月婦產(chǎn)科抗菌藥物使用其它指標(biāo)

3討 論

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，在治療感染性疾病上起著舉足輕重的作用，隨著抗菌藥物的大量使用，耐藥性是一個(gè)不可忽視的嚴(yán)重問題，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用迫在眉睫[2]。我院依據(jù)相關(guān)法規(guī)及文件，成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組，建立了抗菌藥物一系列相關(guān)規(guī)章制度。其中臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)抗菌藥物日常數(shù)據(jù)監(jiān)測報(bào)告工作，醫(yī)務(wù)部計(jì)劃科負(fù)責(zé)定期逐級(jí)呈遞抗菌藥物監(jiān)測報(bào)告，最終由院長審閱，并于院周會(huì)上通報(bào)全院抗菌藥物使用情況。

抗菌藥物日常數(shù)據(jù)監(jiān)測顯示，2016年12月、2017年1月全院AUD超過標(biāo)準(zhǔn)值，其中婦產(chǎn)科AUD增長最明顯。臨床藥師查閱婦產(chǎn)科病例發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用異常的主要原因?yàn)閲中g(shù)期預(yù)防用藥不合理。婦產(chǎn)科II、III類切口類型手術(shù)患者占總收治患者70%以上，剖宮產(chǎn)手術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)居多。尤其是二胎政策實(shí)施以后，入院手術(shù)的產(chǎn)婦逐漸增多，產(chǎn)婦收治量最高達(dá)到總患者的62.41%。這類手術(shù)患者預(yù)防用藥療程普遍超過48h，長達(dá)3-5天，幾乎所有手術(shù)患者使用2種抗菌藥物預(yù)防用藥(第一或第二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑)，這些因素導(dǎo)致婦產(chǎn)科AUD直線上升。另外，所有收治的患者入院后常規(guī)性的使用頭孢唑啉皮試，可能造成抗菌藥物使用率增高。

針對婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題，醫(yī)務(wù)部協(xié)同臨床藥學(xué)科深入臨床開展專題培訓(xùn)講座，指導(dǎo)科室合理預(yù)防用藥。具體用藥建議為⑴II、III類切口手術(shù)一般預(yù)防用藥療程為24h，特殊情況可延長至48h，不推薦更長療程用藥。⑵預(yù)防用藥品種選擇第一或第二代頭孢菌素，慎重評(píng)估厭氧菌感染的可能性，考慮是否需要聯(lián)用甲硝唑，盡量減少聯(lián)合用藥。⑶子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)可選用覆蓋厭氧菌的頭霉素如頭孢西丁鈉。⑷用藥前再給予相應(yīng)的頭孢菌素皮試。除規(guī)范預(yù)防性抗菌藥物的使用外，婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防措施還應(yīng)包括術(shù)前加強(qiáng)患者心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，手術(shù)嚴(yán)格堅(jiān)持無菌操作，術(shù)后保持病房潔凈、空氣消毒等[3,4]。

本研究顯示，實(shí)施綜合干預(yù)措施后，婦產(chǎn)科AUD顯著下降，全院AUD降至40DDD以下，其它指標(biāo)如抗菌藥物使用率、人均抗菌藥物品種數(shù)、人均抗菌藥物費(fèi)用等改善明顯。從表1可見，婦產(chǎn)科2016年12月AUD已超標(biāo)嚴(yán)重，但沒有引起足夠的重視，這可能與日常監(jiān)測重點(diǎn)為全院AUD、忽視各科室AUD變化情況有關(guān)。下一步工作將逐步加大科室AUD使用情況的監(jiān)管力度。

自2011年開始，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注重點(diǎn)，多種形式的干預(yù)措施均被證實(shí)能有效控制抗菌藥物的使用[5,6,7]。但由于臨床工作的復(fù)雜性和細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，抗菌藥物指標(biāo)時(shí)有反復(fù)，提示臨床可能存在潛在的用藥問題，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)管工作能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步采取綜合措施協(xié)助臨床控制抗菌藥物的使用?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)管是一項(xiàng)持續(xù)性、常態(tài)化的工作，稍有放松可能會(huì)前功盡棄，我們要提高警惕，動(dòng)態(tài)監(jiān)管抗菌藥物使用，避免不合理用藥持續(xù)惡化。