耿 雪，王 琴，唐 璐，蒲曉鳳，譚積善

尿路感染又稱泌尿系統(tǒng)感染，是醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染最常見的疾病之一，是由細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，一般伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。細(xì)菌是最常見的病原生物，常因機(jī)體排尿沖刷使尿道粘膜抗菌防御能力受損，或存在尿路梗阻，膀胱輸尿管反流、神經(jīng)源性膀胱與泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常等因素，使得具有一定毒力或達(dá)到一定數(shù)量的細(xì)菌通過上行感染或血行感染以及淋巴感染等途徑侵入泌尿系統(tǒng)，入侵細(xì)菌大量繁殖并分泌粘附素等因子與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合，啟動(dòng)侵襲過程最終導(dǎo)致臨床癥狀發(fā)生。尿路感染的臨床特征有難治性，感染遷延性等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭、繼發(fā)菌血癥或敗血癥，預(yù)后不佳甚至導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，在我國，尿路感染位列醫(yī)院感染的第2位[1]，因此及時(shí)做好尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，選擇最佳抗生素對(duì)于尿路感染的治療有重要意義。本文通過分析2017年1月-2017年12月期間我院患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)，污染率、病原菌及耐藥性，為臨床正確留取中段尿標(biāo)本及合理使用抗菌藥物提供微生物學(xué)依據(jù)。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集2017年1月-2017年12月我院住院及門診患者清潔中段尿、導(dǎo)管尿、膀胱鏡下采集或恥骨上抽取尿培養(yǎng)標(biāo)本共4133份，其中門診176份，住院部3957份。

1.2細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)按照臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)操作技術(shù)進(jìn)行，尿液標(biāo)本接種使用的血瓊脂平板、麥康凱平板、沙保羅平板及厭氧瓊脂平板均購自鄭州安圖綠科生物工程股份有限公司。

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陰性指培養(yǎng)48h無細(xì)菌生長；尿培養(yǎng)污染指培養(yǎng)48h菌落數(shù)>105CFU/ml，存在3種或3種以上細(xì)菌生長[2]；尿培養(yǎng)陽性需要報(bào)告細(xì)菌種名、菌落數(shù)及藥敏結(jié)果。

1.3鑒定及藥敏 細(xì)菌鑒定藥敏使用法國梅里埃VITEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀。配套試劑為(GNI鑒定卡、AST-GN13藥敏卡、GPI鑒定卡和AST-GP67TestKit藥敏卡)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(AmericanTypeCultureCollection，ATCC)25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、腐生葡萄球菌ATCCBAA750、金黃色葡萄球菌ATCC29213均購自中國工業(yè)菌種保存庫。補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)選用(Kirby-Bauer，K—B)紙片擴(kuò)散法，紙片由北京天壇生物科技有限公司提供。藥敏(Mueller-Hinto，M-H)平板及M-H血平板由鄭州貝瑞特生物公司提供。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 無細(xì)菌生長及污染結(jié)果由實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LaboratoryInformationSystem，LIS)導(dǎo)出到EXCEL進(jìn)行分析。病原菌藥敏結(jié)果經(jīng)WHONET5.6(細(xì)菌耐藥性檢測數(shù)據(jù)處理軟件)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，細(xì)菌耐藥性標(biāo)準(zhǔn)采用CLSI2017年版的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié) 果

2.1標(biāo)本污染率及陽性率 共收到尿液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本4133份，其中男性2518份，女性1615份，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長標(biāo)本2653份，污染個(gè)數(shù)243份，檢出病原菌1237份。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1

表1 尿液培養(yǎng)標(biāo)本污染率及陽性率(%)

2.2病原菌分布情況 共檢出病原菌1237株，其中革蘭氏陰性菌879株(71.06%)，革蘭氏陽性球菌229株(18.51%)，真菌129株(10.43%)。其中大腸埃希菌446株(36.05%)，肺炎克雷伯菌128株(10.35%)，屎腸球菌111株(8.97%)，詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 病原菌分布及構(gòu)成比

2.3主要病原菌耐藥率 革蘭氏陰性菌中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的發(fā)生率為55.60%，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率85.20%，對(duì)頭孢替坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及厄他培南的耐藥率均小于2.00%，見圖1。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的發(fā)生率為46.88%，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率100%，對(duì)厄他培南、頭孢替坦、亞胺培南的耐藥率較低均小于3.00%，見圖2。革蘭氏陽性菌中，屎腸球菌對(duì)紅霉素、左氧氟沙星、氨芐西林、環(huán)丙沙星、青霉素G、復(fù)方新諾明的耐藥率高于90.00%，對(duì)利奈唑胺及替加環(huán)素耐藥率為0，見圖3。糞腸球菌對(duì)四環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀及復(fù)方新諾明的耐藥率高于90.00%，對(duì)利奈唑胺、萬古霉素及替加環(huán)素耐藥率為0，見圖4。

3討 論

尿路感染在感染性疾病中列第二位，僅次于呼吸道感染。容易導(dǎo)致尿路感染的因素常有尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、免疫缺陷、神經(jīng)源性膀胱、妊娠、性活動(dòng)、醫(yī)源性因素、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及雌激素水平異常等。目前，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中，廣泛應(yīng)用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，或使用新的醫(yī)療手段如介入技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)等，使得醫(yī)源性感染日益增多，尿路感染的發(fā)病率也出現(xiàn)逐年上升的現(xiàn)象，如未及時(shí)采取有效治療措施可能導(dǎo)致腎乳頭壞死，腎周圍膿腫，革蘭陰性桿菌敗血癥，尿路結(jié)石與梗阻等并發(fā)癥[3]。因此及時(shí)進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏，對(duì)治療有尿路感染癥狀的患者有重要臨床意義。

高質(zhì)量的尿液培養(yǎng)標(biāo)本采集對(duì)于提高培養(yǎng)的陽性率和降低污染率有重要作用，成年女性做尿培養(yǎng)先以肥皂水清洗外陰部，再以無菌水沖洗，用無菌紗布擦拭，以手指將陰唇分開排尿，排出幾毫升后，不停止尿流，截取5-7ml中段尿于無菌試管內(nèi)送檢；男性需翻轉(zhuǎn)包皮，用肥皂水清洗尿道口，再用清水沖洗，留取中段尿；兒童或嬰兒先以無菌生理鹽水棉球清洗其外陰部或外生殖器，將無菌試管對(duì)準(zhǔn)尿道口，以膠布固定于皮膚上，待尿排出后及時(shí)送檢；直接導(dǎo)尿管用肥皂和生理鹽水完全清洗尿道口，用濕紗布?jí)|沖洗，采用無菌操作手法將導(dǎo)管插入膀胱，采集約15ml尿液到無菌容器內(nèi)；留置導(dǎo)尿管用75%酒精消毒導(dǎo)管采集部分，夾住導(dǎo)管下部，使尿液在管內(nèi)停留10-20min，用針頭和注射器無菌采集5-10ml尿，轉(zhuǎn)入無菌管或容器內(nèi)；如懷疑厭氧菌感染，需膀胱穿刺，恥骨上皮膚經(jīng)碘酊消毒后，再以75%酒精擦拭，用無菌注射器作膀胱穿刺，吸取尿液后排去注射器內(nèi)的空氣，針頭插于無菌橡皮塞上送檢，尿標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢，2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行接種，否則應(yīng)置4-8℃冰箱保存，冷卻保存標(biāo)本時(shí)間不得超過8h。本文中，尿培養(yǎng)標(biāo)本污染率5.88%，與王綺[4]等研究寬口密封瓶降低中段尿培養(yǎng)污染率一致。中段尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率29.93%，低于林濤等[5]報(bào)道。

尿路感染病原菌檢出率中位列前三的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎腸球菌，這三種病原菌檢出率高可能是由于腸道和泌尿道外口接近，當(dāng)患者免疫力下降時(shí)，腸道菌群改變定位，移動(dòng)到泌尿道而發(fā)生內(nèi)源性感染，據(jù)報(bào)道，大腸埃希菌細(xì)胞表面的傘狀物質(zhì)和固有菌毛與尿道粘膜上皮細(xì)胞有親和力，可產(chǎn)生使膀胱收縮力降低的物質(zhì)，以致于尿液難以沖刷掉尿道內(nèi)的病原菌，此為大腸埃希菌引起泌尿道逆行感染的主要病因[6]。廣譜抗菌藥物在臨床的應(yīng)用導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生，ESBLs是一類廣譜酶TEM、SHV的酶基因發(fā)生1-5個(gè)以上核苷酸的點(diǎn)突變演化而來的系列酶，可對(duì)水解青霉素類、頭孢菌類及氨曲南，該菌，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥和最終抗生素治療有很大影響[7]，該類細(xì)菌引起的臨床重癥感染可考慮使用碳?xì)涿赶╊惪咕幬铮疚闹?，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為55.60%和46.88%，高于張礫等[8]研究。革蘭氏陽性菌中，屎腸球菌對(duì)紅霉素、左氧氟沙星、氨芐西林、環(huán)丙沙星、青霉素G、復(fù)方新諾明的耐藥率高于90.00%。糞腸球菌對(duì)四環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀及復(fù)方新諾明的耐藥率高于90.00%，在缺乏藥敏結(jié)果時(shí)應(yīng)盡量避免使用上述藥物，屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率分別為59.46%和6.94%，但因呋喃妥因在體內(nèi)40%以原形從尿中排泄，尿液中藥物濃度高，加上其便利的口服給藥途徑，同時(shí)考慮到經(jīng)濟(jì)因素，可作為社區(qū)獲得尿路感染的首選藥[9]。

綜上所述，臨床治療尿路感染時(shí)，需重視尿液細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)污染標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)取樣，同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物，以保護(hù)機(jī)體正常菌群，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提供科學(xué)依據(jù)。