段建學(xué)，張劍波

我國(guó)肝癌的標(biāo)化發(fā)病率遠(yuǎn)高于世界平均水平，每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。尤其青壯年人群發(fā)病率高、病死率高、發(fā)現(xiàn)較晚、預(yù)后極差[1-2]。自上世紀(jì)八十年代以來，諸多地區(qū)開展了原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素研究，總體說來，危險(xiǎn)因素主要集中在性別、年齡等人口學(xué)因素；飲酒、吸煙等生活方式問題，黃曲霉毒素B1、重金屬等食品污染或致癌物質(zhì)；HBV感染等炎癥問題以及代謝遺傳因素等[3]。研究表明慢性HBV感染是肝癌的主要危險(xiǎn)因素[4]，但他們與環(huán)境因素交互作用對(duì)肝癌的影響卻研究較少。重慶市墊江縣現(xiàn)有人口近100萬，乙型肝炎的發(fā)病率較高，發(fā)病基數(shù)較龐大，其中相當(dāng)一部分最后發(fā)展成肝硬化及肝癌。因此，本研究開展該地區(qū)HBV感染、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)性，為地區(qū)制定肝癌防治策略提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象 病例的選擇：病例為2010年1月到2016年12月墊江縣人民醫(yī)院首次確診的原發(fā)肝癌

(ICD9-155)住院患者，經(jīng)肝內(nèi)穿刺活檢病理確診，或結(jié)合影像學(xué)與甲胎蛋白水平臨床確診[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：墊江縣常住人口(居住10年以上)；年齡：20-80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有脂肪肝、寄生蟲感染、心血管疾病或代謝紊亂等因素所致的其他肝臟疾?。换加衅渌[瘤、中毒性肝炎或自身免疫性肝炎；拒絕調(diào)查或由于病情原因而無法接受調(diào)查。

對(duì)照的選擇：按性別、城鄉(xiāng)分布和年齡(±3歲)進(jìn)行成組匹配，選取到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢的健康人群作為對(duì)照。納入標(biāo)準(zhǔn)：非本研究病例的直系親屬，無腫瘤疾病史，年齡20-80歲，在墊江縣居住>10年，能夠理解并清晰回答調(diào)查表問題者。

1.2樣本量 按公式n=2pq(Vα+Vβ)2/(P1-P0)2,P1=P0RR[1+P0(RR-1)]計(jì)算[6]。取a=0.05，RR=2,P0=0.2,則n=266，即病例對(duì)照各納入266例，最終納入研究的共有330 例肝癌患者及464 例健康對(duì)照。所有研究對(duì)象簽署了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3資料的收集方法和內(nèi)容 采用統(tǒng)一編制的調(diào)查表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)所有調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的訪談。調(diào)查內(nèi)容包含一般人口學(xué)特征、居住史、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、吸煙飲酒史、飲茶史、生活習(xí)慣、肝病史、腫瘤家族史等。除人口學(xué)特征外，調(diào)查涉及的問題均是患者發(fā)病前1年的情況或習(xí)慣等。

1.4乙肝表面抗原檢測(cè) 清晨空腹采集5mL外周血，使用北京萬泰公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒檢測(cè)血清乙型肝炎表面抗原。

1.5質(zhì)量控制 由課題設(shè)計(jì)者嚴(yán)格選擇調(diào)查員、統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容、包括嚴(yán)格規(guī)定各項(xiàng)內(nèi)容的填寫要求、講解研究目的、詢問方式、問卷評(píng)估方法等，對(duì)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、填錯(cuò)或其他填寫不明的情況及時(shí)進(jìn)行更正。問卷回收后，應(yīng)用Epidata3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，核查無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間分布差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行單因素和多因素分析，篩選相關(guān)影響因素，并計(jì)算OR值及其95%置信區(qū)間，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2結(jié) 果

2.1一般人口學(xué)特征 回收有效問卷794份，有效回收率100%，病例組共330例，其中男占81.21%；中位年齡54歲。對(duì)照組共464例，其中男占76.08%，中位年齡51歲。兩組在性別、年齡、民族、城鄉(xiāng)分布均衡可比(P>0.05)，但兩組間文化程度分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表1.

2.2肝癌相關(guān)因子的單因素Logistic回歸 校正文化程度混雜因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌可能的危險(xiǎn)因素有接觸農(nóng)藥(OR=1.43)、家庭裝修(OR=3.10)、煙熏食物(OR=2.58)、被動(dòng)吸煙(OR=4.01)、經(jīng)常飲酒(OR=3.21)、總是飲酒(OR=6.78)、慢性肝病史(OR=9.26)和乙肝表面抗原陽(yáng)性(OR=15.06)；保護(hù)因素有常食水果(OR=0.26)和喜歡飲茶(OR=0.20)。見表2。

表1 研究對(duì)象的人口學(xué)特征分布比較

表2 原發(fā)性肝癌相關(guān)因子的單因素Logistic回歸分析

2.3肝癌相關(guān)因子的多因素Logistic回歸 將表2中組間分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異各因素，以及各因素與乙肝表面抗原間交互項(xiàng)均放入回歸模型中，經(jīng)文化程度變量校正后得出，原發(fā)性肝癌可能的危險(xiǎn)因素有家庭裝修(OR=2.36)、接觸農(nóng)藥(OR=2.01)、被動(dòng)吸煙(OR=2.10)、經(jīng)常飲酒(OR=4.48)、慢性肝病史(OR=5.00)和乙肝表面抗原陽(yáng)性(OR=7.77)；保護(hù)因素有常食水果(OR=0.38)和喜歡飲茶(OR=0.14)；乙肝表面抗原與飲酒因素間存在交互效應(yīng)。見表3.

表3 原發(fā)性肝癌相關(guān)因子的多因素Logistic回歸分析

表4 乙型肝炎及飲酒與原發(fā)性肝癌發(fā)生的相關(guān)性

2.4乙肝表面抗原與飲酒因素間的分層分析 將不常飲酒且乙肝表面抗原陰性作為參照組，分層分析結(jié)果顯示，常飲酒與乙肝表面抗原陽(yáng)性對(duì)原發(fā)性肝癌發(fā)生具有協(xié)同作用，乙肝表面抗原陽(yáng)性且經(jīng)常飲酒顯著增加原發(fā)性肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=83.06)，見表4.

3討 論

原發(fā)性肝癌是由多病因、多環(huán)節(jié)共同作用所導(dǎo)致的肝臟疾病，且一些致病因素間可能存在著一定的交互效應(yīng)[7]。本課題組對(duì)重慶墊江地區(qū)人群進(jìn)行了PHC致病因子的病例對(duì)照研究，并探討飲酒與HBV感染之間是否存在協(xié)同致PHC的作用。本研究表明，HBV感染、慢性肝病、飲酒、吸煙、家庭裝修、煙熏食物、接觸農(nóng)藥是重慶墊江地區(qū)人群原發(fā)性肝癌發(fā)生的主要致病因素，其中以乙肝表面抗原陽(yáng)性居首(OR=7.77)，而常食水果(OR=0.38)和喜歡飲茶(OR=0.14)為保護(hù)性因素，而食用煙熏食品在多因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果不一，可能原因是，經(jīng)過宣傳教育，人們對(duì)肝癌認(rèn)識(shí)提高，不良飲食習(xí)慣有一定改善，如煙熏食品、油炸食品食用減少，但吸煙、飲酒等不健康生活方式仍是原發(fā)性肝癌發(fā)生的主要致病因素，需要進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)。

本研究得出乙肝表面抗原和飲酒史間具有交互作用(OR=20.29，P<0.01)，在調(diào)整了各種混雜因素的影響后，經(jīng)常飲酒且HBV感染者發(fā)生PHC的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高，OR值達(dá)83.06，提示飲酒在HBC感染者PHC的發(fā)生中可能存在協(xié)同作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-12]。因此，HBC感染者的飲食等生活方式的健康教育至關(guān)重要，不良的飲食生活習(xí)慣是導(dǎo)致其發(fā)生PHC的重要誘因。

重慶墊江地區(qū)是農(nóng)業(yè)縣，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后，居民衛(wèi)生狀況較差，對(duì)傳染病的防護(hù)意識(shí)弱，HBV感染者基數(shù)龐大，PHC發(fā)病率較高，推廣PHC防治科普教育工作是必要的。53%的HCC與HBV感染相關(guān)，慢性HBV攜帶者HCC的發(fā)生率較非HBV感染者高100倍[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道加強(qiáng)乙肝疫苗免疫接種工作是控制乙肝最經(jīng)濟(jì)有效的措施之一[14-15]。針對(duì)本地區(qū)PHC致病高危因素，積極防治HBV感染[16]、嚴(yán)格限酒控?zé)?，教育大眾養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，實(shí)行綠色家裝，特別是對(duì)具有嗜酒的HBV感染者進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤及監(jiān)控，對(duì)降低本地區(qū)PHC發(fā)病率大有裨益。