邵春娟，杜聯(lián)芳，張銀娟，李朝軍，賈 超，單麗云，李麗丹，史秋生

1.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200233；2.上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院超聲科，上海 201601；3.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的同時(shí)，生殖健康問(wèn)題面臨巨大挑戰(zhàn)，女性不孕不育的發(fā)病率明顯升高［1］，其中輸卵管異常因素占25%～35%［2］。輸卵管通暢性檢查方法有通液術(shù)、X線子宮輸卵管碘油造影（X-ray hysterosalpingography，X-HSG）、腹腔鏡亞甲藍(lán)通液術(shù)（laparoscopy with chromotubation，LC）等。子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）出現(xiàn)后，因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，發(fā)展迅速，有替代X-HSG和腹腔鏡之勢(shì)［3-4］。但HyCoSy尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和客觀量化參數(shù)，診斷輸卵管通暢性也面臨新的挑戰(zhàn)。為此，本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲造影（real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3DHyCoSy）模式下的時(shí)間參數(shù)對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行量化研究，旨在尋找客觀判斷輸卵管通暢性的定量參數(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年3月15日—2017年2月14日因不孕于上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院婦科門(mén)診就診的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：可疑妊娠；月經(jīng)期或子宮出血，生殖道感染或活動(dòng)性盆腔感染；分娩、流產(chǎn)或刮宮術(shù)后6周內(nèi)；嚴(yán)重全身疾病不能耐受檢查者；嚴(yán)重精神疾病不能配合檢查者。每位受檢者先接受相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、梅毒快速血清反應(yīng)素（rapid plasma reagin，RPR）試驗(yàn)、乙型肝炎、丙型肝炎、血常規(guī)、凝血常規(guī)及陰道分泌物等。符合入選條件進(jìn)行超聲造影者共83例。剔除丈夫精子嚴(yán)重異常（量極少、精子完全不液化及畸形率＞95%等）3例，再剔除因?qū)m頸旋切或?qū)m頸短小、不能忍受插管不適等導(dǎo)致插管失敗者3例，最終入選77例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及探頭

采用GE公司E8超聲診斷儀，配備三維容積探頭RIC 5-9-D，探頭頻率5～9 MHz，容積掃描角度120°，二維掃描角度181°，應(yīng)用編碼造影成像（Coded Contrast Imaging，CCI）軟件進(jìn)行分析。

1.2.2 造影劑配備

1支聲諾維（59 mg）加入5 mL 0.9% NaCl溶液，充分振蕩，配制成微泡混懸液；然后，抽取1.8 mL，加0.9% NaCl溶液至20 mL，充分振蕩，至微泡分布均勻。

1.2.3 操作流程

① 宮腔置管：由一名固定婦科醫(yī)師和一名護(hù)士共同完成，術(shù)中遵循無(wú)菌原則?；颊邫z查前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品1支（0.5 mg）緩解輸卵管痙攣，于婦科門(mén)診沖洗陰道后至超聲造影專用診室檢查?；颊咂脚P于檢查床，取膀胱截石位。消毒鋪巾后，從陰道外口插入子宮輸卵管造影專用雙腔管，向氣囊內(nèi)注入0.9% NaCl溶液1 mL（個(gè)別宮頸內(nèi)口松弛者用1.5 mL）使其固定于宮腔下段，夾閉該管。然后，將裝有造影劑的20 mL針筒接在另一根管子外口。② 超聲造影檢查：所有檢查均由同一名超聲醫(yī)師完成。首先進(jìn)行子宮輸卵管常規(guī)二維檢查和三維超聲（靜態(tài)）預(yù)掃描，確定掃查策略，1次完成或左右兩邊分開(kāi)掃描。然后進(jìn)入三維動(dòng)態(tài)掃描模式，適當(dāng)調(diào)節(jié)增益，機(jī)械指數(shù)（mechanic index，MI）調(diào)到0.12～0.18，準(zhǔn)備開(kāi)始掃查，同時(shí)提醒護(hù)士準(zhǔn)備推注造影劑。造影過(guò)程中，觀察造影劑在子宮宮腔和輸卵管管腔依次通行情況以及盆腔內(nèi)的彌散情況，記錄造影劑用量、推注阻力、有無(wú)反流及反流量、患者反應(yīng)（腹痛、人流綜合征等合并癥）等。保存好實(shí)時(shí)三維數(shù)據(jù)集后，立刻轉(zhuǎn)換至二維造影雙幅對(duì)照模式，及時(shí)觀察卵巢周圍造影劑溢出及盆腔彌散情況，必要時(shí)補(bǔ)推造影劑，采集三維靜態(tài)圖像并存儲(chǔ)。③ 檢查結(jié)束后，向患者交代注意事項(xiàng)，留院觀察20 min，觀察患者有無(wú)其他并發(fā)癥，必要時(shí)給予相應(yīng)的解釋和處理。

1.3 圖像處理、參數(shù)分析

從超聲儀器存儲(chǔ)系統(tǒng)中調(diào)出動(dòng)態(tài)三維掃描數(shù)據(jù)集，逐幀分析圖像，通過(guò)將X軸、Y軸、Z軸適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，立體觀察造影劑通過(guò)宮腔輸卵管腔的情況，判斷輸卵管通暢性并做好記錄。判斷依據(jù)如下。① 通暢：宮腔輸卵管依次順利顯影，宮腔形態(tài)正常，輸卵管走行柔和自然，管腔粗細(xì)與分段匹配，可有折返盤(pán)曲，但形態(tài)圓鈍，不形成銳角，造影劑從傘端溢出形成環(huán)形或半環(huán)形或分布不均呈結(jié)節(jié)狀，盆腔彌散比較均勻；推注過(guò)程無(wú)阻力或后期稍感阻力，后期可有輕微反流；患者可有短暫輕微腹痛。② 通而不暢：宮腔顯影正?；蛏月?，輸卵管可有多個(gè)盤(pán)曲，局部可形成銳角，管腔可有階段性狹細(xì)，造影劑通過(guò)不順暢，傘端早期顯影較晚但晚期可正常，同側(cè)盆腔彌散開(kāi)始較慢但晚期可正常；推注過(guò)程可有阻力（部分后期阻力消失），有反流；受檢者輕度腹痛，常出現(xiàn)在患側(cè)，阻力消失后腹痛緩解或消失。③不通暢：宮腔顯示較慢，患側(cè)輸卵管不顯影或部分顯影（截?cái)嗵幖醋枞帲?，顯影部分走行僵硬或形成多個(gè)折返，局部可形成銳角，患側(cè)輸卵管傘端造影劑無(wú)溢出，同側(cè)盆腔無(wú)造影劑彌散，晚期可見(jiàn)卵巢周圍造影劑包繞（健側(cè)彌散而來(lái)）；推注過(guò)程阻力很大或阻力持續(xù)增加，反流量大；患者腹痛較嚴(yán)重。

根據(jù)RT-3D-HyCoSy圖像上輸卵管通暢性情況對(duì)輸卵管進(jìn)行分組：正常組（通暢）和異常組（通而不暢+不通暢）。后期對(duì)RT-3DHyCoSy數(shù)據(jù)集進(jìn)行逐幀分析，首先計(jì)算出每幀圖像的時(shí)間（總時(shí)間/總幀頻）；然后分別記錄宮腔完全顯影、輸卵管傘端開(kāi)始顯影、盆腔完全彌散的幀頻數(shù)，乘以每幀圖像的時(shí)間，得出3個(gè)時(shí)間參數(shù)：宮腔完全顯影時(shí)間T1、輸卵管傘端顯影時(shí)間T2、同側(cè)盆腔顯影時(shí)間T3。比較正常組與異常組的這3個(gè)參數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

需要注意的是，因異常組包含通而不暢和不通暢的輸卵管，在進(jìn)行參數(shù)比較時(shí)，不通暢的6條輸卵管只計(jì)入T1一個(gè)參數(shù)（不通暢的輸卵管受檢者宮腔顯影，輸卵管傘端和同側(cè)盆腔均不顯影）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

77例受檢者均完成檢查，除1例因?qū)m腔內(nèi)口松弛進(jìn)行了兩次插管，其他76例均1次插管成功?；颊咂骄挲g（29.8±3.9）歲，平均身高（160.6±4.9）cm，平均體質(zhì)量（54.5±7.9）kg，平均檢查時(shí)間為月經(jīng)結(jié)束后（5.4±2.6）d，平均備孕時(shí)間（20.8±14.9）個(gè)月。其中原發(fā)不孕24例（31.2%），繼發(fā)不孕53例（68.8%）。4例有宮外孕史，其中2例手術(shù)切除（1例左側(cè)輸卵管切除，1例右側(cè)輸卵管切除），2例保守治療。

2.1 圖像分析

按照判斷標(biāo)準(zhǔn)，77例受檢者共152條輸卵管中，120條通暢（右側(cè)63條，左側(cè)57條），6條不通暢（右側(cè)1條，左側(cè)5條），26條通而不暢（右側(cè)12條，左側(cè)14條），圖像表現(xiàn)見(jiàn)圖1。正常組即通暢輸卵管共120條，異常組即通而不暢和不通暢輸卵管共32條。

2.2 造影劑通過(guò)時(shí)間

所有受檢者三維超聲圖像的平均每幀時(shí)間為（1.5±0.1）s。3個(gè)參數(shù)分別代表的時(shí)間節(jié)點(diǎn)見(jiàn)圖2。正常組與異常組的T1、T2和T3比較見(jiàn)表1。異常組T1、T2明顯大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間T3差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

圖 1 圖像表現(xiàn)

圖 2 時(shí)間節(jié)點(diǎn)

表 1 正常組與異常組時(shí)間參數(shù)比較（x±s）

3 討 論

近年來(lái)，HyCoSy在輸卵管通暢性研究方面的發(fā)展十分迅速［7-11］，有可能取代HSG成為不孕女性輸卵管通暢性的首選檢查方法［3］。超聲造影不但在特異性和敏感性方面與HSG一致，最重要的是避免了醫(yī)師和患者的放射性傷害，對(duì)后期受孕毫無(wú)影響。除安全、便捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，其對(duì)輕微阻塞輸卵管還有治療作用［3］。LC是判斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但有研究發(fā)現(xiàn)，HyCoSy與LC結(jié)果的可靠度相當(dāng)，而且優(yōu)勢(shì)明顯，即無(wú)創(chuàng)、無(wú)需住院、無(wú)需全身麻醉、風(fēng)險(xiǎn)小、患者接受度高［4］。HyCoSy經(jīng)歷了由實(shí)時(shí)二維到靜態(tài)三維再到實(shí)時(shí)三維的發(fā)展變化，目前以RT-3D-HyCoSy優(yōu)勢(shì)最明顯，可實(shí)時(shí)觀察造影劑在輸卵管內(nèi)的通過(guò)情況，并且能通過(guò)X軸、Y軸、Z軸的旋轉(zhuǎn)立體觀察輸卵管，還可用魔術(shù)剪減去干擾偽像或暫時(shí)不觀察的區(qū)域，最終獲得直觀理想的圖像。本研究應(yīng)用RT-3DHyCoSy成功觀察了152條輸卵管的狀況，可清晰地觀察輸卵管走行和形態(tài)。

無(wú)論二維還是三維HyCoSy，目前國(guó)內(nèi)大多采用王莎莎等［12］的判斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)觀察輸卵管本身的走行和管徑、造影劑通過(guò)是否順暢、傘端包繞情況、盆腔內(nèi)造影劑彌散情況、造影過(guò)程中患者有無(wú)腹痛腹脹等合并癥、造影劑推注過(guò)程有無(wú)阻力及造影劑有無(wú)反流等，綜合判斷輸卵管通暢性，分為通暢、通而不暢和不通暢3個(gè)級(jí)別。也有學(xué)者［13］分為通暢和阻塞2個(gè)級(jí)別，判斷依據(jù)如下：通暢為造影過(guò)程中無(wú)阻力或者保持一定推注壓力時(shí)造影劑從宮角到輸卵管傘端持續(xù)穩(wěn)定顯影；阻塞為造影過(guò)程中有明顯阻力，保持恒定推注壓力時(shí)陰道或注射器內(nèi)反流量大于5 mL，子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)星點(diǎn)狀的反流，三維數(shù)據(jù)采集不到持續(xù)穩(wěn)定的完整輸卵管超聲信號(hào)，未見(jiàn)傘端溢出或直腸子宮間隙造影劑彌散。

目前對(duì)HyCoSy診斷存在分歧，主要原因是其診斷依據(jù)是定性的、主觀的，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作指南，缺乏定量的客觀診斷指標(biāo)。最近有學(xué)者進(jìn)行HyCoSy定量診斷方面的研究，主要針對(duì)宮腔壓力與輸卵管通暢性的關(guān)系［14-16］。涂美琳等［14］通過(guò)對(duì)96例患者進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲造影發(fā)現(xiàn)，通暢輸卵管全程顯影時(shí)宮腔壓力為（12.54～3.30）kPa，通而不暢輸卵管全程顯影時(shí)宮腔壓力為（22.60±4.90）kPa，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；他們以腹腔鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，將15.5 kPa作為診斷輸卵管通暢和通而不暢的截?cái)嘀?。有研究?5］聯(lián)用三維超聲造影和壓力監(jiān)測(cè)法，通過(guò)實(shí)時(shí)觀察超聲顯像與宮腔壓力值的變化，建立相應(yīng)的輸卵管評(píng)分系統(tǒng)，以推注壓力、輸卵管形態(tài)、壺腹部?jī)?nèi)徑、傘端溢出和盆腔內(nèi)造影劑彌散情況等作為指標(biāo)，將輸卵管評(píng)分為0～4分，并與腹腔鏡下輸卵管最小功能評(píng)分對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種檢查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。強(qiáng)也等［16］分析造影劑推注壓力與輸卵管通暢性的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管通暢程度不同，造影劑推注時(shí)的壓力也不同。雙側(cè)通暢組與雙側(cè)陽(yáng)性組、一側(cè)通暢組與雙側(cè)陽(yáng)性組推注壓力值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而雙側(cè)通暢組與一側(cè)通暢組推注壓力值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上這些研究在HyCoSy定量診斷方面取得了一定成果，但仍存在一些問(wèn)題，如宮腔壓力用推注壓力替代并不準(zhǔn)確、超聲評(píng)分系統(tǒng)中對(duì)照的樣本量太少等。

本研究通過(guò)分析造影劑通過(guò)輸卵管的時(shí)間來(lái)探討HyCoSy定量診斷。筆者在后期處理實(shí)時(shí)三維超聲數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論動(dòng)態(tài)圖像采集多長(zhǎng)時(shí)間（由于機(jī)器條件的限制，一般不超過(guò)55 s），統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示每一幀圖像的時(shí)間為（1.5±0.1）s，為用時(shí)間參數(shù)來(lái)定量分析輸卵管通暢性奠定了基礎(chǔ)。逐幀回放RT-3D-HyCoSy圖像時(shí)，可獲得宮腔完全顯影、輸卵管傘端開(kāi)始顯影、同側(cè)盆腔完全顯影3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)圖像所處的幀頻數(shù)，從而計(jì)算出相應(yīng)的顯影時(shí)間（從開(kāi)始采集圖像即開(kāi)始推注造影劑算起）。由表1可見(jiàn)，異常組T1、T2明顯大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)朱兆領(lǐng)等［17］的研究有差異。后者通過(guò)記錄RT-3D-HyCoSy輸卵管顯影時(shí)間，發(fā)現(xiàn)梗阻輸卵管顯影時(shí)間短于通暢輸卵管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析，這種差異是由于對(duì)“時(shí)間”的界定不同。朱兆領(lǐng)等［17］的輸卵管顯影時(shí)間計(jì)量方法為造影劑自輸卵管起始處至傘端溢出的時(shí)間；輸卵管梗阻時(shí)記錄造影劑到頂時(shí)間，即造影劑自輸卵管起始處至梗阻處的時(shí)間；對(duì)輸卵管起始處梗阻而全程不顯影者則計(jì)時(shí)為0。而本研究中的時(shí)間是指從造影劑開(kāi)始推注至分別走行至雙側(cè)宮角、輸卵管傘端、盆腔內(nèi)彌散均勻所需要的時(shí)間，即越通暢造影劑通過(guò)越快，時(shí)間越短。這與朱兆領(lǐng)等的時(shí)間概念實(shí)質(zhì)相同，結(jié)果也相近。此外，本研究中異常組與正常組之間T3差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是圖像采集時(shí)間過(guò)短，低估了異常輸卵管即通而不暢輸卵管的盆腔彌散時(shí)間。由于機(jī)器本身設(shè)置的限制及診斷過(guò)程需要，必須適時(shí)結(jié)束RT-3DHyCoSy的采集，而通而不暢輸卵管同側(cè)盆腔彌散較慢，盆腔彌散時(shí)間可能低估。

造影劑通過(guò)輸卵管的時(shí)間與很多因素有關(guān)，如造影劑用量、推注時(shí)間、輸卵管長(zhǎng)度、輸卵管通暢性等。本研究只探討通暢性的影響，造影過(guò)程中，通過(guò)固定人員穩(wěn)定推注造影劑來(lái)控制造影劑推注速度，觀察的時(shí)間均是首次顯影時(shí)間，盆腔完全彌散即刻停止推注來(lái)控制造影劑用量。輸卵管長(zhǎng)度差異較大，一般認(rèn)為6～15 cm，全程各段管徑和管壁厚度差異較大，而且隨生理周期可發(fā)生變化。這些均可能影響造影劑通過(guò)的時(shí)間，但不作為本研究的探討內(nèi)容。

輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)和功能很復(fù)雜，仍有不少環(huán)節(jié)有待深入研究。輸卵管對(duì)生殖功能的前期狀態(tài)有重要作用并能精細(xì)調(diào)節(jié)，不只是單純的精、卵輸送，周期性變化受多種性激素及其他激素、因子和神經(jīng)的調(diào)節(jié)［18］。輸卵管的解剖生理狀態(tài)是HyCoSy的重要基礎(chǔ)，HyCoSy的宏觀表現(xiàn)又可用以推測(cè)輸卵管的解剖和功能狀態(tài)。本研究采用造影劑通過(guò)時(shí)間直觀反映輸卵管的通暢情況，可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量得出通暢、通而不暢和不通暢的時(shí)間截?cái)嘀担瑸閷?lái)HyCoSy的全面定量診斷奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，RT-3D-HyCoSy能清楚地觀察輸卵管通暢性，時(shí)間參數(shù)可作為一個(gè)客觀定量指標(biāo)來(lái)衡量輸卵管的通暢性。如果將來(lái)制定出規(guī)范化操作流程和客觀量化診斷指標(biāo)，其必將為臨床診治女性不孕提供更有價(jià)值的信息。