黎峰 禤錦峰 龔超

【摘要】目的 分析3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療右半結腸癌的臨床效果。方法 選取2016年11月～2018年1月我院收治的右半結腸癌患者85例，按照手術入路分為對照組（42例）和觀察組（43例），對照組給予3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側方入路治療，觀察組患者則采用3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療。通過對比兩組術中、術后相關觀察指標及其并發(fā)癥發(fā)生情況，探討不同入路對于治療右半結腸癌的臨床效果。結果 觀察組的淋巴結清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術中出血量、術后腹腔引流量、術后排氣時間、術后住院時間、術后第一次主動進食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的術后鎮(zhèn)痛時間、并發(fā)癥總發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 右半結腸癌患者應用3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療，有較好的臨床效果，不易損傷患者血管，并且安全性相對較高。

【關鍵詞】右半結腸癌；3D腹腔鏡；動脈優(yōu)先入路；臨床效果

【中圖分類號】R735.35 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.06.16..02

【Abstract】Objective The clinical effect of three-dimensional laparoscopic artery preferred approach for treatment of right colon cancer was investigated in this study.Methods Eighty-five patients with right colon cancer who admitted in our hospital from November 2016 to January 2018 were selected，and randomly divided into the control group （n=42） and the observation group （n=43）.The patients in the control group were given three-dimensional traditional lateral approach treatment，and the patients in the observation group were given three-dimensional laparoscopic artery preferred approach.By comparing the two groups of intraoperative and postoperative observation indicators and their complications，we explored the clinical effects of different approaches for the treatment of right colon cancer.Results The number of lymph node dissection in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the amount of intraoperative bleeding，postoperative intraperitoneal drainage，postoperative exhaust time，postoperative hospital stay，and the first active feeding time after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.The total incidence of postoperative analgesia and complications in the observation group was not statistically significant （P > 0.05） compared with the control group.Conclusions Three-dimensional laparoscopic artery preferred approach for treatment of right colon cancer has better clinical effect，it is not easy to damage the blood vessels of patients，and the safety is relatively high.

【Key words】Right Colon Cancer；Three-Dimensional Laparoscopic；Artery Preferred Approach；Clinical Effect

右半結腸癌是臨床上較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。目前，對于右半結腸癌的治療，主要選擇腹腔鏡下外科手術進行治療，其治療效果與開腹手術相當，并且能夠有效延長患者的生存期限。有研究認為，不同的手術入路可減少對手術的影響[2]。目前，臨床上常見的手術入路包括中間入路法、傳統(tǒng)側方入路等，均有安全性高、操控性好等優(yōu)勢，但也存在一定的缺陷，由于腹部脂肪組織相對較多，右半結腸的解剖部位也相對復雜，極易影響手術操作，進而易損傷SMV，增加誤傷正常解剖結構、術中出血量等風險[3]。與傳統(tǒng)側方入路相比，動脈優(yōu)先入路可達到裸化腸系膜上動脈的要求，實現(xiàn)完整結腸系膜切除[4]，表現(xiàn)為手術根治效果更好，患者恢復更快。因為右半結腸癌根部淋巴結清掃數(shù)目越多，與患者遠期生存呈正相關，可提高生存率[5]。以動脈入路為導向的手術入路，可減少術中并發(fā)損傷腹腔迷走神經的幾率[6]，表現(xiàn)為術后患者腸功能恢復較快，即術后肛門排氣時間縮短，術后第一次主動進食時間提前，患者住院時間縮短。因此，本研究選取右半結腸癌患者85例為研究對象，探討3D腹腔鏡下不同入路對于治療右半結腸癌的臨床效果，以便解決腫瘤根治性切除、降低手術風險并加快患者康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年1月我院收治的右半結腸癌患者85例，根據(jù)手術入路分為觀察組（43例）與對照組（42例）。觀察組中男28例，女15例，年齡45歲～63歲，平均年齡（54.01±4.33）歲，腫瘤部位：回盲部18例、升結腸25例；對照組中，男23例，女17例，年齡44歲～63歲，平均年齡（53.81±3.46）歲，腫瘤部位：回盲部17例、升結腸25例。兩組患者在腫瘤部位、性別、腫瘤部位以及年齡等臨床資料上均沒有顯著性的差異。

1.2 方法

兩組患者均選擇氣管插管全身麻醉，于患者臍下2 cm處，插入Trocar，置入3D腹腔鏡，將其作為觀察孔，并建立CO2氣腹。主、助手操作孔：于左、右側腋前線肋緣下2 cm處以及左、右鎖骨中線平臍水平處，插入Trocar。

對照組（3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側方入路治療）：推橫網膜、腸組織，游離回盲部、回腸末端、升結腸行，拉小腸，離斷肝、胃結腸韌帶，游離右半結腸，結扎血管，清掃淋巴結，于臍正中做一切口，拉出游離腸管，切除右半腸，沖洗腹腔，縫合切口，放置引流管，結束手術。

觀察組（3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療）：于右半結腸與小腸的系膜交界位置處，對系膜前葉進行切開，直至進入右結腸系膜后位置間隙處，順著患者腸系膜上動脈的尾端方向，對患者臟層腹膜進行切開，將患者結腸動脈根部、SMA尾端暴露開來，切開腹膜、打開SMA血管鞘及裸化其右側壁、結扎根部，清掃淋巴結，打開腸系膜上靜脈（SMV）血管鞘，裸化主干、結扎動靜脈等，清掃淋巴結。于SMV右側緣，切開右結腸系膜后葉，解剖胃結腸，結扎、對副右結腸靜脈進行切斷，患者的右半端結腸系膜與少數(shù)橫結腸系膜右端處處于游離狀態(tài)。在血管弓，將胃結腸韌帶右部離斷與橫結腸系膜前葉，游離結腸肝曲，將小腸系膜根部提起，打開患者小腸處系膜、右結腸處系膜、后腹膜、側腹部膜間膜橋，游離患者的右半結腸及系膜。對患者的升結腸切除、右三分之一部橫結腸、末端回腸、盲腸以及大網膜，吻合左側橫結腸與末端回腸，對SMA、SMV上段及周圍淋巴管位置處進行封堵，放置引流管，并宣布手術結束。

觀察并比較兩組患者的術中、術后相關觀察指標，主要包括：淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、術后腹腔引流量、術后排氣時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛時間、術后第一次主動進食時間、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、排便次數(shù)、腹腔感染。同時，還觀察患者術中、術后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組術中、術后相關觀察指標

觀察組的淋巴結清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術中出血量、術后腹腔引流量、術后排氣時間、術后住院時間、術后第一次主動進食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術后鎮(zhèn)痛時間同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 對比兩組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%，兩組患者術后并發(fā)癥經對癥處理后均得到顯著改善。觀察組的總發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、術后排便次數(shù)、腹腔感染與對照組相當。見表2。

3 討 論

近年來，我國結腸癌的發(fā)病率不斷攀升，這與患者的遺傳因素、結腸慢性炎癥以及低纖維素高脂肪等不良飲食習慣有一定的關系[7-8]。右半結腸癌是結腸癌的一種，主要發(fā)生在患者腹部偏右側段結腸中，患者常表現(xiàn)為腹脹、大便性狀及次數(shù)改變、腹部隱痛及有腫塊，并可能伴有貧血等，若不采取及時有效的治療措施，隨著病情進一步惡化，極易浸潤周圍正常組織或通過淋巴、血液等轉移到其他正常組織中，使其在臨床上具有較高的死亡率，嚴重影響患者預后水平[9-11]。

本研究結果顯示，觀察組的淋巴結清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術中出血量、術后腹腔引流量、術后排氣時間、術后住院時間、術后第一次主動進食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術后鎮(zhèn)痛時間、并發(fā)癥發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。在右半結腸癌治療過程中，3D腹腔鏡具有良好的空間定位功能、立體縱深視覺，精細手術操作，并有利于對系膜間隙的判斷，減少術中誤傷，降低手術困難度[12]。應用3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側方入路治療，具有一定的療效，其操控性相對較好，但存在一定的局限性，術中極易破壞胃結腸韌帶的牽拉作用，導致術野不清，進而極易誤傷正常解剖結構，增加術中出血量，此外該入路方式還需尋找天然間隙，使其在完整腸系膜切除上具有一定的困難度[13-15]。臨床上右半結腸癌根治術的治療標準是完整腸系膜切除，其成功與否的關鍵銳性分離、高位結扎切斷灌注血管、清掃周圍淋巴結[16]。淋巴結主要分布在腸管滋養(yǎng)動脈周圍，本研究中，通過3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療，即以動脈為導向，于腸系膜上動脈中線前方，將腹膜切開，可滿足術中治療過程中裸化SMA要求，然后再裸化SMV，可全面細致地對右結腸動脈根部、回腸動脈根部、結腸中動脈根部等屬于腸系膜淋巴結的部位進行清掃，增加淋巴結清掃數(shù)量[17]。同時由于腸系膜上動脈前方一般無血管跨越，通過銳性與鈍性分離系膜相結合，再加上裸化時，打開血管鞘，可大大降低術中血管及其他解剖結構損傷，減少術中出血量[18-19]。動脈優(yōu)先入路操作便利，符合完整腸系膜切除原則，能夠有效保護周圍解剖結構，降低創(chuàng)面微細管道滲出、漏出，進而顯著降低術后腹腔引流量[20]。此外，動脈優(yōu)先入路符合歐洲等多個國家的右半結腸癌根治術指南規(guī)范，符合淋巴引流規(guī)律[21]。但動脈優(yōu)先入路在清掃腸系膜上動脈操作過程中，在一定程度上會損傷腸系膜自主神經，進而使患者手術后排便頻率增加，但在處理有關癥狀后，可以明顯得以緩解，對患者的恢復程度上幾乎沒有影響，安全性較高[22]。

綜上所述，對于右半結腸癌患者來說，3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)側方入路治療，能夠有效提高淋巴結清掃數(shù)量，減少術中出血量及術后腹腔引流量，縮短術后排氣時間，改善患者預后水平，為右半結腸癌根治術的入路方式選擇提供參考。

參考文獻

[1] 胡 松，房姝妍，靳廣甫，等.腹腔鏡與CME對右半結腸癌手術臨床療效分析[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2017，11（2）：114-117.

[2] 陳 健.腹腔鏡右半結腸癌根治術治療結腸癌對患者胃腸功能及預后情況的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（1）：26-28.

[3] Siani LM，Lucchi A，Berti P，et al.Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in 600 right total mesocolectomies： safety prognostic factors and oncologic outcome[J].American Journal of Surgery，2017，214（2）：222-227.

本文編輯：王雨辰