馬宏宇　邱紅明

【摘要】全髖關(guān)節(jié)置換是髖關(guān)節(jié)末期骨性關(guān)節(jié)炎（OA）與股骨頭壞死（ONFH）導(dǎo)致的疼痛與活動不利的解決方案之一，但全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)導(dǎo)致的大量失血直接影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量與康復(fù)過程，增加了老年患者的死亡率。本研究通過比較50例患者的輸血與失血情況，為臨床大夫面對股骨頭壞死與骨性關(guān)節(jié)炎行髖關(guān)節(jié)置換時制定輸血方案提供了參考，并探討了髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行髖關(guān)節(jié)置換失血較多的機制。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換；骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；血液管理

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.24..01

關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血包含手術(shù)時直接失血與手術(shù)后的隱性失血，一般來說人體失血15 min內(nèi)失血少于全身總血量的10%時，機體可通過代償使血壓和組織灌流量保持基本正常，若快速失血超過總血容量的20%左右，可發(fā)生休克.[1]

1 資料與方法

0.1 一般資料

選取2017年6月～2018年2月收治的行單側(cè)THA手術(shù)的患者60例作為研究對象，將其隨機分為兩組，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎25例，年齡50￣73歲，平均63.2歲；股骨頭壞死25例，年齡42～61歲，平均50.3歲。所有患者均使用生物型假體（由德國link、美國Zimmer、山東威高提供），所有患者均為首次置換，術(shù)前均生命體征穩(wěn)定，凝血功能正常，無活動性感染灶，所有患者術(shù)前無下肢深靜脈血栓，均由髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。診斷標準根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》（WS/T335-2011）標準：（1）關(guān)節(jié)破壞的X射線改變。（2）有中度到重度持續(xù)性疼痛。（3）長期保守治療得不到實質(zhì)性改善[2]。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬膜外麻醉結(jié)合腰麻，切口自大轉(zhuǎn)子下5 cm，依次切開皮膚以及皮下組織，切開闊筋膜張肌和髂脛束，術(shù)者鈍性分離臀大肌，于大轉(zhuǎn)子處切斷部分外旋肌群，向后側(cè)翻開，切開關(guān)節(jié)囊，切除髖臼盂唇，擺鋸于股骨頭下切除股骨頭保留部分股骨頸，測量股骨頭大小，切除髖臼內(nèi)軟組織，咬骨鉗咬除髖臼周圍增生骨質(zhì)，髖臼圓銼銼磨髖臼至軟骨下骨見滲血骨面，打壓安放生物型髖臼。股骨方鑿開髓，逐級擴髓沖洗髓腔，安放試模，安放假體柄，選取合適股骨頭假體，復(fù)位并測試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。放置引流管，閉合刀口后髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，拍片查看假體位置。

術(shù)后患者返回病房后靜滴丹參川芎嗪活血化淤，下肢恢復(fù)知覺后行腘繩肌等長收縮，患者于24 h后拔除引流管，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈉6000 U預(yù)防血栓，術(shù)后第2～4日助行器協(xié)助下地活動，術(shù)后第7日復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后1周出院，出院自服抗凝藥物預(yù)防血栓，術(shù)后2周拆線。

1.4 觀察指標

記錄患者性別年齡身高體重，術(shù)前測量患者髖關(guān)節(jié)屈伸活動度ROM，檢測患者術(shù)前血紅蛋白（HGB）、血細胞壓積（HCT），記錄麻醉方式與手術(shù)方式，術(shù)后7日復(fù)查血常規(guī)以排除術(shù)后補液引起血液稀釋帶來的誤差，記錄術(shù)后HGB記錄術(shù)后HCT。本次實驗近觀察僅觀察總失血量血容量計算公式采用Nadler的計算方法?？偸а康睦碚撝悼梢杂蒅ross方程計算，失血總量的理論值=術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）+輸血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“x±s”表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 平均失血量

骨性關(guān)節(jié)炎（1830±350.23）mL；股骨頭壞死：（1790±260.3）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究根據(jù)術(shù)中失血和術(shù)后引流量計算失血量。股骨頭壞死組患者30例，失血量波動1500～2150 mL，平均失血量1790 mL。骨性關(guān)節(jié)炎組患者30例，失血量波動在1480～2250 mL，平均失血量為1830 mL。股骨頭壞死組失血量少于骨性關(guān)節(jié)炎組，兩組失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 患肢屈伸術(shù)前ROM比較

骨性關(guān)節(jié)炎：（33±20.1）°；股骨頭壞死：（60±30）°差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。股骨頭壞死患者術(shù)前屈伸活動度明顯大于骨性關(guān)節(jié)炎患者活動度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總失血量多，其影響因素是多方面的。ONFH患者組年齡較髖關(guān)節(jié)OA患者組明顯較為年輕，OA組通常病程時間較長，髖關(guān)節(jié)病變程度較ONFH組嚴重。OA患者通常有較小的屈伸ROM，這一方面是因為髖關(guān)節(jié)的骨性病變，一方面是軟組織的攣縮。這就要求術(shù)者要對其進行軟組織的松解，對軟組織的損傷增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血。臨床醫(yī)師在手前規(guī)劃要根據(jù)患者的年齡、身體情況對術(shù)后患者出血進行預(yù)估，并充分備血或者補足血容量，保障手術(shù)成功與患者術(shù)后正?？祻?fù)。

參考文獻

[1] 劉志剛，張上上，陳如見，李 鐘，張 鵬，畢夢娜，陳經(jīng)勇，魯麗莎.全髖關(guān)節(jié)置換后的隱性失血[J].中國組織工程研究，2013，17（13）： 2305-2312.

[2] 周一新.骨科標準新突破手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范—《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》解讀[J].中國衛(wèi)生標準管理，2011，2（4）：72-74.

本文編輯：劉欣悅