陳源

【摘要】心房顫動屬于臨床常見的快速心律失常，治療房顫的目標是控制心室率，幫助恢復竇性心律等，過去臨床治療多通過藥物控制患者的心律，并預防血栓相關并發(fā)癥，不過需要長期服藥治療。近年來導管射頻消融術的發(fā)展，使各種類型的心律失常的治療有了更大的進展。和藥物治療相比，導管射頻消融術的效果更佳，且可避免因口服用藥造成的不良反應。目前臨床采取帶止血閥的可控導管，其具有良好的支撐力和靈活的操縱性，能明顯提高消融率，現(xiàn)報道如下。

【關鍵詞】心房顫動；導管射頻消融術

【中圖分類號】R541.75 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.06.17..02

近年來導管射頻消融術治療心房顫動的應用較為廣泛，多數(shù)經(jīng)藥物控制不佳的房顫患者選取消融治療。目前導管射頻消融術適應癥也在逐漸擴大，高齡、有器質(zhì)性心臟病、左心房明顯增大、心衰的房顫患者均屬于適應癥范圍。目前導管射頻消融術已作為房顫治療的常規(guī)方法之一，多數(shù)專家已達成共識[1]。在房顫節(jié)律控制方面，采取導管射頻消融術的療效遠優(yōu)于抗心律失常藥物治療。筆者就房顫患者采取導管射頻消融術的臨床應用進展報道如下，僅供參考。

1 房顫

心房顫動簡稱為房顫，屬于臨床最常見的心律失常類型之一，男性發(fā)病高于女性，和年齡、器質(zhì)性心臟病等關系密切，患者存在心悸、胸悶等臨床癥狀，且常出現(xiàn)心衰、血栓栓塞、心動過速性心肌病等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命健康[2]。治療房顫有重要意義。目前房顫治療的目標是節(jié)律控制、心室率控制等。

2 房顫導管射頻消融術

據(jù)臨床資料[3]記載，房顫患者經(jīng)臨床治療后雖然能夠使竇性心律在一點時間內(nèi)恢復，但仍舊存在復發(fā)風險。病發(fā)后，機心房電生理可發(fā)生改變，誘使房顫類型轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性及慢生長性，針對其給予抗心律失常治療并不會取得滿意效果。而且，房顫患者臨床表現(xiàn)的周長及性房不應期越短，對應傳導速度則會相應降低，同時心房可容納折返環(huán)便會增多，優(yōu)勢房顫患者經(jīng)治療后再次復發(fā)。以往臨床針對房顫患者并無明顯特異性治療藥物，而采用和藥物治療措施體系則相對完善，如器械治療，通過利用左心耳封閉治療、起搏治療、心房除顫器治療、房室結消融/起搏治療對房顫引起的臨床癥狀進行緩解，雖然具有快速終止房顫發(fā)作、緩解臨床癥狀、減少房顫發(fā)作、避免使用抗凝藥物等作用，但并不能完全根治房顫，故而未能得到臨床廣泛采用，且房顫的根治性治療措施始于外科領域的探索。據(jù)國外相關學者對其開展研究結果[4]指出，在國外針對房顫患者早期多采用射頻消融術治療，能夠降低房顫類型轉(zhuǎn)變，對對病情急性控制的同時減少房顫癥狀發(fā)生。在1994年出，有學者針對房顫患者實施了射頻導管模擬心房迷宮手術，側重于左右心房實施治療，這一舉動為臨床治療房顫提供了新的思路。近年來，隨著科技水平及醫(yī)療技術不斷提升和完善，臨床研究的深入射頻消融技術的提高，其具有多樣性的特點。2006年美國心臟病學會等房顫治療指南中提出，除了明確建議藥物治療之外，對于有癥狀性房顫采取射頻消融術治療，有利于預防復發(fā)[5]。

目前，臨床用于治療房顫患者有兩種主要的治療措施，即：微創(chuàng)消融術和心視手術同期射頻消融術，均為射頻消融術。在臨床中可根據(jù)患者病情的嚴重程度及類型選擇不同的治療措施，如部分器質(zhì)性心臟病合并永久性房顫患者可采用心視手術同期射頻消融術治療，通過針對心臟及周圍組織實施治療來改善其房顫發(fā)生頻率，使其病情得到控制；而部分不合并嚴重器質(zhì)性心臟病孤立性房顫或者陣發(fā)性房顫患可采用微創(chuàng)消融術，有效控制手術對患者造成傷害的同時，對其病情實施治療，進而提高治療效果[6-7]。但在具體實施治療過程中，由于導管消融術是針對造成房顫的異常傳導束采取消融處理措施，故而有必要注意消融線的連續(xù)性和透壁性，避免由于非連續(xù)性消融對機體造成損傷，并引起房顫復發(fā)。

在臨床中針對房顫患者有一種較為特殊的治療手段，微波治療是介入射頻和超聲之間的電磁波，可直接作用于血液、正常心肌組織、瘢痕組織，用于治療房顫可具有較好效果。而且，針對房顫患者應立即是實施治療，采用射頻消融術盡早介入治療，可在穩(wěn)定期病情的同時避免房顫類型轉(zhuǎn)換，而針對部分持續(xù)性房顫患者采用藥物治療未能取得滿意效果時，可另行選擇射頻消融術治療。

3 導管射頻消融術終點

在治療房顫患者過程中，筆者認為有必要增強對源于肺靜脈異位搏動導致的房顫患者，通過了解患者房顫癥狀發(fā)生同時肺靜脈的狀態(tài)來為臨床針對隔離肺射頻消融治療方案的制定。臨床對于肺靜脈持續(xù)電活動機制至今未明，但有部分學者均認為引起肺靜脈持續(xù)電活動的因素可能心臟自律異?；蛴|發(fā)引起，并不屬于持續(xù)性折返。從肺靜脈至左心房的觸發(fā)電活動傳導，亦或是心肌軸異常，均是導致房顫的重要原因。導管射頻消融術屬于有效治療房顫的方法（尤其陣發(fā)性房顫）。雖然學者認為在理論上肺靜脈消融應該采取完全電隔離，而在實際治療過程中，臨床醫(yī)師仍舊以減少靶點區(qū)域內(nèi)電位振幅為手術終點，而經(jīng)標測導管記錄并未顯示有來源于自主肺靜脈電位和肺靜脈電位，故應延長對肺靜脈的觀察時間，尤其是在隔離肺靜脈之后[8]。

針對部分竇性心律患者治療期間，經(jīng)側重于觀察起搏肺靜脈遠端及左心耳連接處，若未出現(xiàn)心房奪獲，表現(xiàn)為傳出阻滯，此為射頻消融術的消融終點。而經(jīng)自主肺靜脈電活動可明顯觀察出阻滯現(xiàn)象，且部分則為完全性透壁消融損傷，為臨床斷開左心房連接處和肺靜脈內(nèi)幸存心肌細胞的表現(xiàn)形式。此外，對于接受導管射頻消融術治療的房顫患者，其肺靜脈隔離后產(chǎn)所出現(xiàn)的活動均來源于肺靜脈，且與增強射頻消融術的成功率由密切觀察，故而臨床可將其視為肺靜脈隔離成功與否的觀察指標。

4 影響射頻消融術后復發(fā)的因素

目前，我國導管射頻消融技術仍在不斷完善，在治療過程中仍舊可能存在房顫復發(fā)風險，且據(jù)不完全調(diào)查結果顯示，有近60%持續(xù)性房顫患者經(jīng)治療后復發(fā)，直接導致患者需兩次或多次采取消融術治療，導致患者治療時間延長，同時影響其身心健康。但患者經(jīng)治療引起射頻消融術后房顫復發(fā)的因素相對較多，諸如：消融徑線不完整、消融不夠透壁、原環(huán)肺靜脈隔離不完全、消融點距離過遠或鄰近射頻消融病灶發(fā)生水腫等，均有可能引起裂隙，誘使房顫復發(fā)；而對于對于房顫復發(fā)的患者，再次選擇環(huán)肺靜脈隔離術治療成功率較高。但患者治療后仍舊需要對其病情及身體狀態(tài)進行觀察，盡可能防止外在因素對患者影響而導致房顫復發(fā)[9]。

5 射頻消融術和器械的發(fā)展

近年來，隨著科技及醫(yī)療水平不斷發(fā)展，臨床針對房顫患者實施的射頻消融術治療措施呈現(xiàn)出多樣性，包括：環(huán)肺靜脈電隔離、肺靜脈前庭隔離、線性消融、心房復雜碎裂電位消融、節(jié)段性肺靜脈電隔離、自主神經(jīng)節(jié)消融等多種方式，而無論采用哪一種方式實施治療均需要采用心房間穿刺，并將導管以合理方式送入左心房，同時實施對應手術，實施治療過程應嚴格按照相關流程及標準操作執(zhí)行，確保療效[10]。此外，射頻消融術所采用的消融工具亦得到不斷更新和概念，在治療過程中聯(lián)合使用心臟CT三維圖像和三維標測系統(tǒng)，能夠為醫(yī)師提供清晰術野，提高手術治療成功率。

標測和消融房顫是否會取得成功，和消融導管的穩(wěn)定性、是否能夠切實的達到靶點密切相關，這也關系到消融損傷的透壁程度與融點的密集度。且在手術過程中，患者的生命體征波動均會影響導管移動，采取帶止血閥的可控導管鞘貼靠性良好，在臨床應用廣泛。

據(jù)有關文獻報道2008年世界上首例有關手動帶止血閥可控導管鞘的研究表明，采取帶止血閥可控導管鞘的術后并發(fā)癥、手術時間和常規(guī)固定鞘管相比差異不顯著，但手術成功率遠遠比常規(guī)固定鞘管高，且經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離成功率也明顯提高。且采取帶止血閥的可控導管鞘，無需反復穿刺，穿刺1次即可，且具有良好的鞘管操縱性能，方便鞘管的左右打彎，有助于導管移動的穩(wěn)定性的提升，且經(jīng)過選擇彎度，會增強貼靠力。且在左房建模時，選擇帶止血閥導管可使導管貼靠心房邊緣，使真實性增加，且具有更好的支撐力和鞘管的穩(wěn)定操縱性，在較為復雜的解剖結構下，其優(yōu)勢更明顯，為消融導管到達左心房的各個解剖部位提供了更多的可能性，且貼靠性和操縱性良好，能夠到達更多的消融靶點，促使消融線連續(xù)和完善。有學者指出采取帶止血閥的可控導管鞘可以縮短X線透視時間，使射頻消融術成功率顯著提高。目前帶止血閥的可控導管鞘在西方發(fā)達國家應用廣泛，有利于提高射頻消融成功率。

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本文編輯：吳宏艷